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新冠肺炎期间乳腺癌患者诊疗行为需做合理调整
作者：潘锋
来源：《中国当代医药》2020年第12期
新冠肺炎疫情发生以来，对包括乳腺癌在内的肿瘤患者诊疗产生了明显的影响，为帮助疫情期间肿瘤一线医生和受到疫情影响的乳腺癌患者制订科学、可行、合理的诊疗方案，国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会组织全国相关领域专家编写了《新型冠状病毒肺炎疫情期间乳腺癌合理化诊疗指南》（简称“指南”），该指南由中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授，中国科学院院士、中山大学孙逸仙纪念医院院长宋尔卫教授担任名誉主编，中国医学科学院肿瘤医院马飞教授担任主编。马飞教授在接受笔者采访时说，乳腺癌患者群体机体抵抗力较差，是新
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冠肺炎易感人群，疫情期间患者的诊疗行为需做合理调整，以更好地保障治疗安全，最大限度地降低感染风险。 合理调整诊断流程
马飞教授首先介绍说，乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤，每年发病约30.4万人，由于乳腺癌患者长期带瘤生存和接受化疗、放疗、手术、靶向治疗等，导致患者常处于全身免疫抑制状态，因此也具有更高的新冠肺炎感染风险，且在感染新冠肺炎后发生重症事件的风险更大。老年乳腺癌患者常伴有重要器官功能衰退或合并多脏器基础疾病，治疗耐受性差，更是需重点关注的新冠肺炎高危人群。
马飞教授说，影像学检查是乳腺癌重要的诊断方法，疫情期间乳腺专科医师要全面综合考虑疫情防控、疾病诊疗和医疗资源可及等因素，合理选择影像学检查方法，严格依据疫情相关感染控制、诊断设备、场所消毒、卫生防护等规定规范化操作，降低医务人员和患者的感染风险和辐射风险。疫情期间乳腺影像学检查主要针对已出现乳腺相关临床症状、怀疑乳腺肿瘤的来院就诊患者，对无症状人群的乳腺癌筛查应暂停。
马飞教授介绍，乳腺常用的影像学检查方法有乳腺X线摄影、乳腺超声和乳腺磁共振等，其中乳腺X线摄影和乳腺超声是首选的检查方法。乳腺磁共振被推荐用于疑难病例诊断、局部分期、保乳手术前检查及保乳术后随诊、腋窝淋巴结转移原发灶不明、新辅助治疗的疗效评估等。疫情期间建议将乳腺X线摄影和超声作为主要检查方法，乳腺磁共振检查由于检查时间较长，需要注射造影剂、检查空间相对密闭等局限性，可根据临床需求尽量减少使用，以降低感染风险。
影像诊断报告及处理可根据乳腺影像诊断报告与数据系统（BI-RADS）进行诊断描述、病变分类和进一步建议。影像诊断BI-RADS 4类的病变按照常规规范处理并均建议活检，疫情期间临床医师可根据其不同的恶性可能性并综合临床资料，与患者沟通后做出最后诊疗决定。其中BI-RADS 4A的恶性可能性为2%～10%，绝大部分为良性病变，疫情期间乳腺专科医师和患者可根据临床特征、超声和X线综合影像结果酌情考虑延迟活检以减少感染风险;可通过短期随访密切关注病变的稳定性，建议1～3个月复查影像学，随诊过程中如出现肿块增大应及时就诊。此外，疫情期间病理诊断工作宜配合影像、手术室等科室防疫情况及工作安排，所有送检组织与细胞标本均应按潜在新冠病毒感染样本处理，尽量避免新鲜样本进入病理科。
手术应持谨慎态度
马飞教授说，疫情期间乳腺外科手术存在新冠病毒播散的风险，且患者免疫力低下增加了新冠肺炎易感性，从而可能导致预后不佳。由于大部分乳腺癌恶性肿瘤发展并不迅速，其手术属于限期手术，可以适当延迟但有一定限度，是否延迟手术需要有针对性的制订个体化治疗
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策略。疫情期间无论是从保护患者的角度还是从保护医护人员安全的角度，对乳腺癌手术的抉择应持谨慎态度，指南建议借助网络多学科诊疗力量有的放矢地进行疫情下的乳腺癌规范外科治疗。
马飞教授分别介绍说，对于临床考虑乳腺癌但未经病理确诊者，如果乳腺恶性肿块小或倾向原位癌且进展不快，可以每个月进行一次影响学评估，以避免手术和术后长时间出入医院造成感染或增加感染风险;对于临床可疑影像检查BI-RADS 分级4级及以上高度怀疑恶性的患者，特别是肿块较大（如局部晚期）或肿块短期进展较快者，在确保安全的情况下应尽快安排空芯针穿刺活检以明确诊断，通过线上或线下多学科会诊综合评估和制订治疗方案。疫情严重地区进行上述检查困难时应密切观察肿块变化，如果出现较快进展应及时就诊。
对于已經穿刺确诊乳腺癌但30天内未开始治疗的患者，虽然有文献报道确诊乳腺癌后延迟手术大于2周可能导致生存期缩短，但多数学者认为短时间延迟治疗对生存时间影响甚微甚至可以被化疗校正，因此对于大部分确诊乳腺癌的患者来说手术酌情推迟30天是安全的。 对于已经穿刺确诊但30天后仍未开始治疗的乳腺癌，大部分肿瘤直径3～5厘米，淋巴结阳性的人类表皮生长因子受体2（HER-2）过表达型或三阴性患者，以及有降低肿瘤分期可能保留乳房的患者都可以实施术前新辅助化疗;对于早期进展缓慢的受体阳性型乳腺癌亦可行术前新辅助化疗或新辅助内分泌治疗;对于术前已完成新辅助治疗且疗效较好，拟行手术的患者还可增加化疗次数或基于后续可能的维持治疗，予以内分泌治疗、靶向治疗或口服化疗并再适当推迟手术时机。
对于新辅助治疗期间肿瘤出现迅速进展或肿瘤负荷较大，或出现肿瘤破溃伴出血或感染等危重情况需要手术干预者，经多学科会诊确认有住院指征后可收治入院。住院前应完成新冠肺炎相关筛查，排除新冠肺炎后方可入院完善术前准备和进行手术及围术期处理。 马飞教授介绍，疫情期间乳腺癌手术适应证包括：排除新冠肺炎后且新辅助治疗过程中肿瘤进展迅速，可能失去手术机会的浸润性乳腺癌确诊患者;出现乳腺肿瘤破裂、大出血等危重情况者;排除新冠肺炎后且不符合新辅助治疗标准，且确诊时间超过30天的可手术浸润性乳腺癌患者;排除新冠肺炎后且无法进行新辅助治疗的可手术浸润性乳腺癌确诊患者。马飞教授强调，需严格遵守新冠肺炎疫情期间乳腺癌围术期处理流程，强化外科团队术前接受感染控制和预防方面的正规培训，所有相关医务人员都要正确使用个人防护用品;完善新冠肺炎相关筛查和排除，原则上一般不为新冠肺炎确诊患者实施手术，新冠肺炎疑似患者的手术时间应推迟至隔离观察期14天后。 制订个体化化疗策略
马飞教授说，化疗是乳腺癌系统治疗的重要手段之一，疫情期间既要考虑患者感染新冠肺炎的风险，又要最低限度地保障患者化疗效果，因此要根据乳腺癌分期、类型、复发或进展
新冠肺炎期间乳腺癌患者诊疗行为需做合理调整
