包括心理治疗、超短波治疗和低中频电等物理因子治疗、针灸治疗、使用中枢性镇静药,主要是三环类抗抑郁药,如阿米替林、卡马西平和米帕明等。
二、康复功能评定
(一)截肢患者全身状况的评定
对全身情况的评定特别要注意截肢的原因、是否患有其他系统的疾病和其他肢体的状况评定,目的是为了判断患者能否装配假肢,能否承受装配假肢后的康复功能训练,有无今后终生利用假肢活动的使用能力。
(二)残肢的评定
1.残肢外形 注意观察残肢的外形特征。理想残肢外形以圆柱状为佳,而不是传统的圆锥形。
2.残肢畸形 注意观察有无残肢畸形。若出现残肢关节明显畸形,不宜安装假肢,即便安装了假肢,也会影响它的穿戴和功能。残值外形不良常见如大腿截肢容易出现髋关节屈曲外展畸形,小腿截肢容易伴有膝关节屈曲畸形或腓骨外展畸形。
3.皮肤情况 注意评定残肢皮肤瘢痕、溃疡、窦道情况,残端皮肤有无松弛、肿胀、皱褶。残肢感觉情况、皮肤的血液循环状况等。
4.残肢的长度、围度测量 采用皮尺测量,需双侧进行对比。残肢长度直接影响到假肢的控制能力、悬吊能力、代偿能力、稳定性和行走过程中的能量消耗。残肢长度直接影响假肢种类的选择。理想的小腿截肢长度为膝下15cm左右,理想的大腿截肢长度为25cm左右。
5.关节活动度检查 可用量角器进行测量,必要时需与健侧进行对比。 6.肌力检查 重点是检查残肢肌力,多用徒手肌力检查法(manual muscle testing,MMT)评定。如果臀大肌、臀中肌、股四头肌和髂腰肌肌力减弱,可出现明显的异常步态;而肩和肘部肌力减弱,则对假手的控制力明显减弱。
7.残肢痛 引起残肢痛的原因很多,评定时应详细了解发生时间、疼痛的程度、疼痛性质、诱发因素,以确定引起残肢痛的原因对症治疗。
8.幻肢痛 幻肢痛的原因尚不清楚,一般认为与运动知觉、视觉和触觉等的生理异常有关,评定时应详细了解发生时间、疼痛的程度、疼痛性质、诱发因素。
(三)假肢的评定
一般假肢分为临时假肢和正式假肢。临时假肢也称之为训练用临时接受腔,多用石膏或高分子材料制作而成,是在截肢术后,残肢尚未定型良好,为穿着训练制作的接受腔。正式假肢是在残肢状态稳定后,用耐久性强的材料制作的,为患者术后长期生活使用的接受腔。
1.临时假肢的评定 临时假肢又分为普通临时假肢和手术后即装临时假肢。 (1)手术后即装临时假肢:假肢的安装是在手术台上完成的,此种假肢由于接受腔的压迫,可限制残肢的肿胀,使残肢定型加速,患肢痛减少,术后可尽早离床,对患者的心理起到鼓舞作用。
(2)普通临时假肢:一般在术后3周,切口拆线,愈合良好后即可安装。评定内容如下:
1)接受腔的评定:主要评定接受腔的松紧,接受腔是否全面接触和全面承重,有无压迫和疼痛。
2)悬吊能力的评定:行走时假肢是否有上下窜动,也就是出现唧筒现象。下肢假肢的悬吊能力,可通过拍摄站立位残肢负重与不负重X线片,测量残肢皮肤与接受腔底部的距离变化来判断,一般在负重和不负重的距离变化不超过2cm。
3)假肢的对线:评定假肢是否有对线不良,还要了解患者站立时有无身体向前或向后倾斜的感觉。
4)穿戴假肢后残肢情况:观察皮肤有无红肿、破溃、皮炎、硬结、残端有无局部肿胀等。
5)步态:注意观察各种异常步态,分析其产生的原因,予以纠正。 6)上肢假肢:上肢假肢要检查悬吊带与控制系统是否合适,评定假手的开合功能,灵活性、协调性,尤其是日常生活活动能力的评估。
2.正式假肢的评定 除去对临时假肢的评定内容外,应重点评定: (1)上肢假肢:包括假肢长度、接受腔适合情况、肘关节屈伸活动范围、肘关节屈曲所需要的力、肘关节完全屈曲所需要的肩关节屈曲角度、肘关节屈曲90°时假手的动作、假手在身体各个部位的动作、对拉伸力和旋转力的稳定性。对上肢假肢要进一步评定日常生活活动能力,对于一侧假手,主要是观察其辅助正常手动作的功能。
(2)下肢假肢的评定
1)假肢长度:小腿假肢,双侧下肢应等长。对于大腿假肢,假肢侧可比健侧短1cm左右。
2)接受腔的评定:检查站立位时残肢是否完全纳入接受腔内,即坐骨结节是否在规定的位置上,残端与接受腔底部是否相接触。坐位时,接受腔是否有脱出现象。接受腔坐骨承重部位对大腿后肌群有无压迫,接受腔前上缘有无压迫等。
3)步态评定:可直接肉眼观察步态情况,有条件可应用步态分析仪进行更客观的分析检查。对异常步态从两方面分析原因:一是截肢者自身的问题:如心理因素:怕跌倒、对假肢功能有疑问等;膝关节屈曲挛缩,股四头肌肌力弱;髋关节与残肢有异常:如髋关节屈曲或外展挛缩、外展肌力不足和残肢痛等。二是假肢的问题:如假肢对线不良,接受腔适配不良,关节、假脚结构及功能不合适。应针对具体问题进行处理。大腿假肢常见的异常步态有:假脚拍地、假肢膝关节不稳定、踝扭转、腰椎过度前凸、躯干侧倾、外展步态、外甩、内甩、提踵异常、踮脚步态、步幅不均、划弧步态、膝撞击、摆臂异常等。
4)行走能力评定:行走能力进行评定一般包括行走的距离、上下台阶、过障碍物。截肢部位和水平不同,行走能力也差异。一般情况下截肢水平越高,行走能力越差。以双侧大腿截肢的行走能力最差,双大腿短残肢需要手杖辅助行走。
(3)假肢部件及质量的评定:对假肢部件及整体质量进行评定,使患者能获得质量可靠的、代偿能力良好的、满意的假肢、
(四)使用假肢能力的评定
1.全身状态的能力评定 对病人全身各系统、器官功能要全面评定,了解患者有无心、脑血管疾病、慢性呼吸系统、泌尿系统疾病、糖尿病及其他系统疾病;还要了解病人截肢的原因,截肢手术的情况,术后时间等。了解这些是为了便于正确评估患者是否具有假肢装配后的康复功能锻炼和利用假肢活动的能力。
2.其他肢体能力的评定 其他肢体功能的好坏直接影响患者术后能否安装假肢和使用控制假肢的能力。若其他肢体功能良好,有助于术后残肢的各种训练,利于假肢的装配和装配后的使用训练。
3.非理想残肢的能力评定 非理想残肢主要包括不良残肢和残肢合并症。所谓不良残肢主要包括圆锥形残端、短残肢、腓骨长于胫骨或腓骨短缺、残端骨
突出、膝关节屈曲畸形等;而残肢合并症包括神经瘤、感染、大面积瘢痕、残肢畸形、残端骨刺、残肢痛或幻肢痛等。非理想残肢一般不建议安装假肢,或者即使安装了假肢,残肢对假肢的悬吊和控制能力也明显减弱,假肢的动力对线不良,出现异常步态,使残肢负重不均衡,会产生压迫、滑动现象,皮肤疼痛、磨损、破溃,严重影响假肢的使用和代偿功能的发挥。
(五)装配假肢后整体功能的评定
假肢装配不仅是恢复原有肢体的形态,更要恢复肢体功能,使假肢真正和患者融合为一体,达到完全康复、重返社会的目的。为此要对装配假肢后整体效果进行评定,目前常用如下标准:
1.完全康复 生活可完全自理,重返社会后能正常参加社会活动并恢复原工作;患者稍有不适感。
2.部分康复 生活能自理,重返社会后不能恢复原工作,需改换工种和环境;患肢仍有轻微功能障碍。
3.完全自理 生活能完全自理,但不能参加正常工作。 4.部分自理 生活仅能部分自理,相当部分要依赖他人。 5.功能无好转,仅形态改善。
知识链接… 假肢技术的发展 随着社会的进步,人们生活水平的提高,截肢患者对假肢性能的要求也越来越高,假肢的外观、功能和控制的仿生水平也逐渐提高。 在外观仿生方面,上肢假肢的活动关节数目和自由度越来越接近真实人体,有3 个甚至更多主动自由度的多指多自由度假手将逐步得到推广应用。 在功能仿生方面,下肢假肢将向主被动协同工作的仿生大腿假肢发展,譬如在摆动期通过控制膝关节阻尼来跟踪健侧步态轨迹、支撑期利用机构自锁来提高稳定性,过渡期通过能量存储或释放来减小冲击和能耗,起立及特殊路况时由外动力驱动的仿生大腿假肢。 在控制仿生方面,以肌电信号为核心融合多种信息的多指多自由度假手模式控制方法有望走出实验室。
三、康复治疗
(一)使用假肢前的训练
在使用假肢前要从身体上和精神上为使用假肢作好准备。
1.增强体能的运动训练 不论何种原因的截肢,都会造成身体体能明显下降。截肢后应该尽快恢复和增强患者的体能,因为配戴假肢要消耗大量的能量。如下肢截肢者配带假肢行走时消耗能量要比正常人更多,截肢水平越高,耗能越大,双侧截肢比单侧下肢截肢耗能更大,同样的速度在平地行走,小腿截肢者要比正常人多消耗10%~40%的能量,而大腿截肢要多消耗65%~100%的能量,双侧大腿截肢者平均比正常人多消耗110%的能量。
如此巨大的能量消耗,就要求下肢截肢者有比健康者更强壮的体质,因此,必须加强体能训练。尤其是截肢水平较高、下肢截肢,患者年老体弱、多病、体质较差时,增强体能训练就显得更加重要。
可以进行如下的运动训练,如坐地排球、轮椅篮球、上肢拉力训练、引体向上、水中运动、利用残肢端在垫上站立负重等训练。要进行躯干和未截肢肢体的肌肉强化训练,增强背肌和腹肌的训练可在腹卧位和仰卧位进行。还可进行单腿站立训练,既加强了肌力又训练了平衡,方法是开始时让截肢者在平衡杠内面对镜子单腿站立,骨盆保持水平,双手扶杠后到单手扶杠最后双手离杠,逐渐延长单腿站立的时间,最后让患者练习单腿跳。
2.残肢训练
(1)关节活动度训练:尽早开始关节活动度训练是避免关节发生挛缩畸形的最行之有效的方法,因此应根据患者的情况每日进行2次全关节范围的主动或被动运动。
1)上臂截肢应及早进行肩关节活动训练,防止肩关节挛缩,影响肩关节外展功能。
2)前臂截肢后应加强肩、肘关节活动训练,防止肘关节僵直。
3)大腿截肢,术后早期一定要强调髋关节的内收和后伸运动训练,如不注意,很快便可发生髋关节屈曲外展畸形,短残肢发生畸形的机会更多,畸形更严重,这将影响到假肢的穿戴。
4)小腿截肢,膝关节的屈伸运动训练是很重要的,尤其是膝关节的伸展的运动,一旦发生膝关节屈曲畸形,将严重影响假肢的穿戴,残肢越长,对假肢配戴的影响就越严重。
(2)肌力训练:肌肉力量训练与关节活动度训练同样重要,只有肌力良好