上海市企业技术中心
认定申请表
申请单位：
年 月 日
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申请日期：
填写说明
一、本表由申报单位填写，与《评价数据表》、《认定申请报告》、《评价表附表》及相关附件一同做为市企业技术中心认定的申请材料；
二、申报单位对报送资料的真实性、完整性承诺，申报材料要实事求是，认真仔细，叙述文字简练、简明扼要；
三、填报《评价数据表》和《评价表附表》请仔细阅读指标解释后和填写说明，注意相关数据在各表式之间的一致性和数据的单位；
四、申报单位在网上填报并提交材料，经业务主管部门初审通过后，网上打印具有水印的书面材料一式两份进行报送，书面材料和网上填报内容必须一致；
五、申报书、真实性承诺书需加盖申报单位公章，申报书、真实性承诺书还需由法人代表或其授权代表签名，申报单位名称需与单位公章保持一致，其他材料及附件材料盖骑缝章；
六、申请材料请使用A4纸双面印刷，装订平整。不采用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式，于左侧装订成册。采用普通纸质材料作为封面。资料排序应按上海市企业技术中心《认定申请表》、《评价数据表》、《评价表附表》、《认定申请报告》、《技术开发仪器设备信息表》及相关附件的顺序装订成册，并编写材料目录。
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一、企业（集团）基本信息表 单位名称* 统一社会信用代码* 注册地址* 纳税区县* 税务登记号 联系地址 开户银行* 银行帐号* 主管部门* 电子邮箱 法人代表* 技术负责人* 联系人* 企业注册类型* 企业资产类型* 企业特性* 高新技术企业 是否上市 企业技术中心 注册资金（万元） 注册时间 所在区县 海关的十位数代码 其中外资（含港、澳、台）比例（%） 邮编 传真 手机* 手机* 手机* 信用等级* 企业网址 职务* 座机 * 职务* 座机 * 职务* 座机 * □是 □否 高新技术企业证书号 □是 □否 □区县级企业技术中心 认定时间 □无 股东名称 所占股权比例 主要股东(按股权 比例列出前三名) 及所占股权比例 所属行业* 主营业务* 主导产品大类* 主要经营业绩* 指标 主营业务 收入 前三时间 （亿元） 年财 务状 2014年 * 况 2015年 * 2016年 * 产品销售税金总利润 创汇 收入 额 （万美元） （亿元） （万元） （万元）* * * * * * * * * * * * 新产品资产负 产值率债率（%） （%） * * * * * * - 3 -
二、企业技术中心评价数据表 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
指标名称 主营业务收入 研究与试验发展经费支出 研究与试验发展人员数 企业职工总数 技术中心高级专家人数 技术中心博士人数 来技术中心从事研发工作的外部专家人数 企业全部研发项目数 其中：基础研究和应用研究项目数 省级及以上研发平台数 通过国家（国际组织）认证的实验室和检测机构数 企业技术开发仪器设备原值 企业拥有的全部有效发明专利数 企业全部对外转让或许可的专利数 当年被受理的知识产权申请数 最近三年获取的知识产权数 最近三年主持和参加制定的国际、国家、行业和团体标准数（建筑业包括工法数） 新产品销售收入 新产品销售利润 利润总额 技术中心在境外设立的研发机构数 技术中心与其他组织合办研发机构数 近两年承担国家专项数 近两年获国家、省（市）部级或行业奖励数 单位 千元 千元 人 人 人 人 人月 项 项 个 个 千元 件 件 件 件 项 千元 千元 千元 个 个 个 项 数据值 - 4 -
三、审核意见
申请单位： 负责人： 盖章 日期 业务主管部门意见： 负责人： 盖章 日期 上海市经济和信息化委员会意见 负责人： 盖章 日期
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上海市企业技术中心认定申请表
