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关键字：心脏冠状动脉多排CT MDCT
《中华放射学杂志》2011年首刊发表了“心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识：中华放射学杂志心脏冠状动脉多排CT临床应用协作组（中华放射学杂志2011；45（1）：9-17.）”，这是我国第一个有关冠状动脉CT血管成像的专家共识。
该共识发表的背景是：多排CT（multi-detector computed tomography，MDCT）5年来积累了一定的应用经验和循证医学证据；美国放射学院（ACR）于2006年就心脏CT应用和诊断发表了指南，美国心血管CT协会（SCCT）在2009年发布了类似指南，2010年，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）分别在其学会期刊Circulation和JACC上发表了冠状动脉CTA专家共识。另外，对于MDCT心脏冠状动脉检查适应证、应用价值和限度等方面的认识，放射科医师与临床医师（特别是心科医师）有必要加强沟通和经验交流，利用设备解决好临床问题。但该共识是基于64排CT为基础写的，没有“后64排”CT的容。 （一）心脏冠状动脉CT应用基本要求
1.对医师能力的要求 （1）熟悉CT物理学和成像原理，强调对辐射和曝光知识的掌握；（2）熟悉心脏和冠状动脉MDCT扫描参数、重建参数和后处理技术；（3）熟悉心脏CT对比剂最佳注射方案、安全性、禁忌证、不良反应处理和碘过敏反应的治疗；（4）熟悉心脏CT使用其他药物（如β受体阻滞剂、硝酸甘油）的适应证和禁忌证及其处理；（5）具备冠心病和其他心血管病（包括各种先天性和获得性心血管病）的相应临床和病理生理改变的知识；（6）掌握心脏、冠状动脉、冠状静脉、肺动脉和肺静脉等解剖；（7）掌握常见胸部、纵隔和腹部疾病的CT诊断基本知识；（8）具备基本的ECG诊断和心律失常诊断的知识。
2.对医师培训的要求 放射科医师独立从事心脏CT临床诊断工作，必须具有执业医师资格和大型设备上岗证（CT）；必须了解心脏冠状动脉检查适应证；接受不同等级的培训（表4-10-2），其中中级和高级水平以上方可独立操作和书写诊断报告。 3．对技术员的要求 （1）具有大型设备上岗证（CT）；（2）了解心脏冠状动脉解剖和CT设备原理；（3）了解心脏冠状动脉CT检查临床要求和检查的目的；（4）熟悉各种优化扫描参数、图像质量控制、图像重建和三维后处理等；（5）每日做
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常规质量控制的测试和维护；熟悉降低辐射剂量的技术；（6）在放射科医师指导下工作，并接受每年＞24 h的继续教育培训。
4．对护士的要求 （1）具有护士执业证与上岗证；（2）具有3年以上的临床护理工作经历；（3）了解心脏冠状动脉、肺血管、大血管等CT检查的适应证与禁忌证；（4）了解正常ECG和典型心房早搏、心室早搏、心房纤颤、心室纤颤等ECG表现；（5）了解对比剂的安全性、禁忌证、不良反应处理和碘过敏反应的治疗；（6）掌握高压注射器的各种操作技术；（7）在放射科医师指导下工作，并每年接受＞24 h的继续教育培训。
表4-10-2 对不同级别上岗医师完成冠状动脉CTA的培训要求
基本培训要求
等级水平
培训和工作 时间（月）
初级 中级 高级 a
进一步培训要求
书写报告 数（例） 50a ＞150 ＞300 书写报告
完成扫描 数（例） — ＞50 ＞150 继续教育学分（I类，h/3年）
— 20 40 数（例） — 300 500 ＞1 ＞2 ＞6 注：. 在上级医师指导下；初级，接受心脏CT基本知识培训、掌握扫描和后处理操作技能、了解心血管CT检查适应证和对心脏CT解剖、病理改变的基本认知；中级，在初级基础之上，对即将独立行心脏CT检查操作和报告书写医师的技能培训，需要完成上述最少例数；高级，在中级基础之上，能够完全独立行心血管CT检查操作、报告书写，参加临床、科研和教学工作，了解所有其他影像学设备对各种心血管病影像学检查的优选应用，完成上述例数要求。“—”:没有要求
（二）心脏冠状动脉CT扫描的技术操作要求 1.推荐使用的标准化冠状动脉检查方案
（1）患者准备：以下因素需要在行CTA前通过与患者沟通、了解并进行评估：病史，如怀孕、碘过敏、β受体阻滞剂禁忌证、硝酸甘油禁忌证、肾功能不全和对比剂肾病、其他过敏反应（支气管哮喘活动期）、肥厚型心肌病、严重的主动脉瓣狭窄等；询问是否服用以下药物：那非、伐地那非、他达拉非、二甲双胍；询问患者能否配合检查，以及屏气；了解患者的一般情况，如身高、体重、心率（特别是屏气后）、心律失常和血压情况。
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（2）冠状动脉CT扫描对心率的要求：对于64排CT，建议心率低于70次/min以下，双源CT建议低于90次/min。因为冠状动脉成像要求CT的时间分辨率＜35 ms，目前所有CT设备单扇区重建均没有达到这一要求。无论使用哪种CT设备，图像质量在低心率组（≤70次/min）显著好于高心率组（≥90次/min）。高心率者，在没有禁忌证情况下，需服用降心率药，如舌下含服美托洛尔25～50 mg或氨酰心胺12.5～25.0 mg，可重复使用。使用上述药品请参考说明书。
（3）心律失常：如频发早搏和房颤者，视心室率快慢以及临床医师和患者的意愿而决定是否进行扫描，建议服用β受体阻滞剂以稳定心率，不能保证检查的图像质量能够满足诊断要求时建议与患者达成文字的共识。文献报道，心室率＜70次/min、70～80次/min和＞80次/min的房颤患者，随心率的加快，不可评估的冠状动脉节段增加，分别达到5.8％、14.0％和20.3％。对于具备ECG编辑软件的CT，也只能部分改善由单发房性或室性早搏带来的伪影，难以改善由快速房颤、窦性心律不齐、间位室性早搏及束支传导阻滞等其他心律失常带来的图像质量问题。 （4）训练患者呼吸和屏气：每次呼吸应该是一次平静的呼吸（前后每次屏气幅度保持一致），观察并记录患者屏气时的心率情况，心率变化不应超过基础心率的10％。部分患者屏气后会出现心率快速上升并缓慢下降的趋势，应及时发现这种趋势，并据此调整图像采集开始时间。
（5）硝酸甘油的使用：服用硝酸甘油能够使冠状动脉血管扩4.0％～13.5％，弥补CT设备对细小分支血管显示不足的缺陷（主要是对角支、钝缘支和后降支等）。具体方法是CT扫描前5 min舌下含服硝酸甘油片剂0.5 mg，或扫描前1 min使用舌下硝酸甘油喷剂。但是，硝酸甘油的使用，改变了患者冠状动脉正常生理状态，同时是否影响了诊断的准确性，目前尚有争议，有待大样本的循证医学证据。硝酸甘油的使用请参考药品说明书。
（6）对比剂注射方案：对比剂的使用建议参考“对比剂使用指南”。①建议使用双筒高压注射器，将80～100 ml对比剂和70 ml生理盐水分别装入两个高压注射器针筒中，连接延长管，排气完毕后等待连接。②用18 G以上静脉套管针穿刺手臂上
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粗大的静脉（桡静脉或肘静脉），必要时穿刺股静脉。连接高压注射器后，将患者手臂置于头部，保持伸直、放松。告知患者对比剂注射时有正常的发热现象。③推荐使用个性化注射方案（表4-10-3）。
表4-10-3 按照患者体重推荐使用的对比剂浓度和注射流率
体重（kg） ＜70 70～90 ＞90 对比剂浓度（mg I/ml）
350 370 ≥370 注射流率（ml/s）
4～5 5 5～6 冠状动脉CTA增强扫描，使用的对比剂总量是由流率和扫描采集时间以及是否需要第二期相（使右心系统显影）决定的。推荐使用的对比剂注射方案如下。
方案1：三期相注射。I期：流率5 ml/s（参考表4-10-3），总量50～100 ml；II期：流率3 ml/s；15 ml对比剂＋15 ml盐水（50％对比剂/50％盐水）；III期：3 ml/s流率，注射20～30 ml生理盐水。
方案2：两期相注射（多数高压注射器不能注射对比剂和盐水的混合液）。I期：注射对比剂，流率5 ml/s（参考表4-10-3），总量50～100 ml；II期：选用流率降低的方法注射对比剂，3 ml/s，15 ml左右。
（7）冠状动脉钙化（CAC）扫描：CAC是冠状动脉粥样硬化病变存在的标志，对于了解斑块的分布和程度、指导是否行冠状动脉介入（PCI）治疗，以及随访病变的进展有很大意义。但是，CAC积分对诊断冠状动脉管腔狭窄的作用有限。CAC扫描平均辐射剂量是1.5～3.0 mSv。有学者建议行冠状动脉CTA检查不必要行CAC扫描。本次专家共识参考了国际发表的专家共识，建议保留CAC扫描。
CAC扫描参数在不同CT设备上大致相同。机架旋转速度0.35～0.40 s/周；采用前瞻性心电门控步进式采集模式，层厚2.5～3.0 mm，采集时间窗位于70～80％ R-R间期；重建圆径20～25 cm；矩阵512×512；“锐利”（sharp）重建核。钙化积分的量化采用国外通用的Agatston积分，每支冠状动脉的积分相加即为该患者的钙化积分。
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（8）测试扫描延迟时间（循环时间）：方法1：团注试验法（bolus test）：采用TDC测量确定循环时间。方法是团注对比剂（5 ml/s或更高流率）20 ml，用机器相应软件测得对比剂从肘静脉到达主动脉根部峰值的时间，即为冠状动脉增强扫描延迟时间（或根据情况，如扫描搭桥血管时再加3～5 s延迟）。该方法较为准确，特别是对于左心功能不全[射血分数（EF）值低下]的患者应推荐使用。方法2：团注追踪法（bolus tracking）：扫描延迟时间可以使用直接对比剂追踪（自动触发）技术确定，主动脉根部触发阈值设定围为100～150 HU时，达到此阈值后机器自动触发，并延迟（患者吸气和屏气口令后）3～5 s后开始扫描。双源CT可设定为80～100 HU，达到该阈值时机器自动启动，并延迟6 s后（设定值）自动触发扫描。该方法推荐使用于心功能正常患者。
（9）CTA：推荐使用表4-10-4的基本参数，需要说明的是，各种设备的参数不尽相同，前瞻性和回顾性心电门控扫描参数也不相同。建议根据患者身高、体质量指数（BMI）选择个性化扫描方案，以尽可能降低辐射剂量。建议采用ECG毫安调制技术、低管电压和前瞻性心电门控技术等降低辐射剂量。例如，国文献报道，对于BMI（＜21.5 kg/m2）和心率较慢（＜60次/min）的患者，使用64排CT前瞻性心电门控配合100 kV扫描和管电流调制，患者接受的总体有效辐射剂量低于1.0 mSv[平均为（0.88±0.32） mSv]。常规前瞻性心电门控“步进式轴面扫描”（step and shoot）模式，120 kV扫描能够将回顾性心电门控的平均13.5 mSv的剂量降至2.
6 mSv。表4-10-4 不同型号的64排CT机冠状动脉CTA基本扫描参数
CT设备 LightSpeed VCT Brilliance 64 Definition AS Aquillion 64 探测器覆盖围 40.0 40.0 38.4 32.0 管电压 80～140 80～140 80～140 80～135 a
管电流 400～600 300～600 600～750 400～500 机架旋转时间 0.35 0.42 0.30 0.40 扫描层厚 0.625 0.625 0.600 0.500 螺距a
0.16～0.24 0.14 0.20～0.50 0.20 注：以上几种CT机扫描类型均为螺旋或轴面扫描；：螺距根据患者心率不同作相应调整，采用回顾性心电门控时为螺旋扫描模式；采用前瞻性心电门控时为轴面扫描模式，没有螺距的数据
国外有人提出冠状动脉钙化积分超过600～1000分（Agatston积分），就不
必进行下一步的CTA扫描。但是，更多的专家认为，CTA提供了冠状动脉解剖和病
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心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识
