宫颈癌IMRT的应用---流程 1 . 体位固定-体膜制作（第一天）
精确的体位固定及体位的精确重复, 是保证调强治疗取得成功的先决条件及根本措施。采用精确的治疗体位的固定技术, 不仅使适形放疗具有实际的临床意义, 而且能够进一步缩小PTV 的范围, 使它更加接近CTV。但目前最优的固定方式尚有争议。 国内外多采用仰卧或俯卧位的治疗方式。体膜有一定的回缩性，为了精确的定位建议第一天制作体膜，第二天定位。 2． 数据采集-CT定位（第二天）
IMRT 在治疗时, 逆向计划过程需要确定接受处方剂量的靶区。体位固定后应用CT 扫描确定靶区轮廓。要求患者排空膀胱，口服泛影葡胺(20％泛影葡胺加水1500ml)1-1.5h后在CT模拟定位机下行CT增强扫描(至扫描前不再排空膀胱)，扫描范围从隔顶至坐骨结节下缘下2cm，层厚5 mm。采用仰∕俯卧位，双手互握肘关节置额，双腿自然并拢，用体模固定。扫描时多采用静脉增强, 可以区分淋巴结和血管, 阴道内放入柱状标记物标识。 3． 靶区勾画
在治疗宫颈癌的过程中, 像其它恶性肿瘤一样,靶区的精确勾画是关键。IMRT 靶区勾画时, 要描述两个靶体积: GTV, CTV。GTV 由肉眼可见肿瘤组成。术后放疗, 不需要GTV 轮廓,仅需要描述CTV。大体肿瘤体积(gross tumor volume，GTV)包括子宫、宫颈、阴道等原发肿瘤区域及肿大淋巴结。临床靶体积(clinical target volume， CTV)包括子宫、宫颈、阴道等原发肿瘤区域及髂总、髂外、髂内、闭孔、骶前淋巴结等区域和其周围组织。CTV的具体勾画是上界在腹主动脉分叉处，下界在闭孔下缘，以实体肿瘤或子宫体、子宫颈或淋巴结为标准，无实体肿瘤或淋巴结的层面以髂总、髂内外动脉为标准，旁开7—10 mm作为前后及左右侧界。CTV不包括骨盆组织，但包括部分膀胱、直肠。CT 扫描很难将宫颈内的肿瘤组织与邻近正常组织的子宫区别开来, 受累及的区域淋巴结常常位于原发灶邻近区域, 即使没有临床或影像学证据, 也存在向宫腔内扩散的危险。目前增强CT 与MRI、CT与PET 图像融合技术有可能对肿瘤及区域淋巴结的勾画有帮助。 4. 危及器官勾画
CTV平面上下界2 cm处，包括肾、小肠、结肠、直肠、膀胱、盆骨和股骨头。
5． 治疗验证
摆位的不精确度导致射线束的不精确也是肿瘤控制率下降的原因之一, 并且导致正常组织的受照剂量增加, 增加了放疗相关副反应发生率。计划靶体积(planing target volume，PTV) 的产生在某种程度上解决了这个问题。PTV 确定主要依赖于在某一群体中治疗技术的精确性。确定摆位误差的标准程序中, 首先获取相关的模拟图像, 提供最优的治疗摆位。在外照射过程中, 患者的几何摆位精度在本质上是变化的, 可以根据盆腔放疗的摆位精度来确定靶区外放边界。研究表明, 摆位误差≤5mm 在前后方向上为75%,在左右方向上为72%, ≤10mm 的摆位误差在两个方向上各占97%, 说明: 1cm 的外放边界是足够的 , PTV以CTV为基础外放5 –10mm形成。 6． IMRT 治疗计划的优化
治疗计划的优化是实现IMRT 治疗个体化的惟一途径。除了以上靶区和重要组织及器官的确定, 还有治疗目标的选择、物理方案的设计与实施。调强的逆向治疗计划是根据预期的治疗结果 ( 靶区及周围的三维剂量分布) 去制定一个治疗方案, 而这种三维剂量分布是由物理或生物目标函数来限定的, 根据这些, 求得入射方向及每个射野的形 状、射野内的射线强度的分布。但是目前目标函数的设定和计划的评估多来自临床经验。PTV:亚临床病灶45-50GY;镜下残留60-65GY；T160GY;T475-80GY:危及器官的剂量限制。目前商业上IMRT 计划软件包可以优化束流强度, 但不能优化射束数目和方向。目前的研究表明实现IMRT 最佳适形性的理论设野数目是5-9 个, 认为4-5 野的IMRT 可以缩短治疗时间, 保证治疗时内部器官的一致状态, 并提高病人耐受性。
南通市肿瘤医院精确放疗流程
体位固定（模拟机）
（技师）
CT定位
（医师、物理师、技师）
靶区及危急器官勾画
（医师、影像诊断医师、物理师）
计划设计 （物理师）
计划确认 （医师）
模拟机∕CT模拟机校位 （医师、物理师、技师）
剂量验证、首次摆位、CBCT验证
（医师、物理师、技师）
治疗 （治疗师）
妇科危及器官剂量限制
肾脏（Kidney） V20≤10%
直肠、膀胱（Rectum、Bladder） V50≤10% 小肠（Small intestine） V45≤50% 结肠（Colon） V45≤50% 乙状结肠（Sigmoid colon） V40＜30% Max≤52Gy 股骨头（Femur） V30＜50% 盆骨（Pelvic bone） V30≤50% 卵巢（Ovary） ＜6Gy 脊髓（Spinal cord） ＜40Gy
V40＜40% Max≤52Gy Max≤50Gy V45＜10%
宫颈癌放疗流程
