利用有线方式在省级行政区域内跨省（市）从事广播电视节目传送业务申请表
申请单位： （盖章）
申请日期：
国家广播电影电视总局统一印制
（一）申请单位基本情况
申请单位 通信地址 邮编 单位性质 隶属单位 法定代表人 电话 手机 联系人 电话 手机 申办承诺 事业（ ）；企业（ ）； 注册其他组织： 资 本 无（ ）； 有： 简历 传真 电子邮箱 职务 传真 电子邮箱 （请另附页） 我单位承诺各项填报内容真实，将严格按照国家政策、法规要求规范业务行为，并积极接受行业主管部门的监督和管理。 法定代表人： 年 月 日 （二）申办业务情况
传送方式 传送地域范围 传送载体 干线网填写 干线网传输( )；分配网接入（ ）； 光缆（ ），电缆（ ），微波（ ），其他： 干线网总长 连接分配网数
联网覆盖用户总数 分配网填写 网络带宽 用户数量 基本收视维护费 传送内容 覆盖户数 开通户数 付费电视订户数 注：请填写附表，需将模拟和数字传送内容分开填写，可另附页 （三）审批意见
地市级广播电视行政部门意见 省级广播电视行政部门意见 盖 章 年 月 日 年 月 日 批复文号 许可证编号 总局备案 备注 备案编号 备案时间 年 月 日 1、本表是管理部门进行审批的重要依据，各项目均须用钢笔如实填写，要求字迹清晰，不得有空项，如对项目含义存有疑问，请向广播电视行政部门咨询； 2、本表及附页可以自行制作，一式四份上报，两份省级广电行政部门留存，两份报总局。
附表：传送内容（填写不下请添加附页）
模拟方序号 节目频道名称 序号 节目频道名称
式传送内容 数字方式传送内容
利用有线方式在省级行政区域内跨省市从事广播电视节
