申请单位 廊坊市广阳区腾达种植养殖专业合作社申请日期 2011 年3月10日
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企业及生产情况调查表
表一 企业生产概况
填表日期：2011年3月10日 企业全称 廊坊市广阳区腾达种植养殖专业合作社 102801 传 真 法人代表 联系电话 石爱忠 0316-2508558 0316-2508558 民营 131003NA000045X 邮政编码 企 业 情 职工人数 况 流动资金 经营 范围 主营 兼营 申报负责人 石爱忠 经济性质 执照编号 技术人员数 固定资产 领取营业执照时间 2007年9月 15 100万元 5 30万元 蔬菜种植、生产技术服务、销售等 80万元 番茄 1000吨 2元/公斤 500吨 年利润 商标 实际年生产规模 当地零售价 年出口量 北京、天津、河北 中国绿色食品'2008上海博览会畅销产品奖 马家务村 年生产总值 产品名称 申请 使用 标志 产品 情况 获奖情况 原料 供应 单位 情况 原料供应形式 单位名称 经济性质 设计年生产规模 平均批发价 年销售量 主要销售范围 10万元 懿轩 800吨 3元/公斤 无 生产规模 年供应量 36亩 350吨 集体 协议供应（公司＋基地＋农户） 填表人：石爱忠
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表二 农药、肥料使用情况
填表日期：2011年3月10日 作物（饲料名称） 年生产量 主要病虫害 番茄 500吨 种植面积 收获时间 30亩 9中旬-11月 病毒病、晚疫病、叶霉病、蚜虫、白粉虱 目的 防治 病毒病 晚疫病 防治 叶霉病 防治蚜虫、白粉虱 防治蚜虫、白粉虱 农药名称 剂型规格 使用 方法 喷雾 每次用量（或浓度） 30克/亩 全年使用次数 1 末次使用时间 农 药 使 用 情 况 病毒A 20％粉剂 7月下旬 乙磷铝 40%粉剂 喷雾 200g克/亩 1 8月上旬 加瑞农 47％粉剂 25%水分散粒剂 10%可湿性粉剂 喷雾 30克/亩 1 8月上旬 阿克泰 喷雾 4克/亩 1 8月上旬 9月下旬（间隔期10天） 末次使用时间 7月上旬 吡虫啉 喷雾 20克/亩 1 肥肥料名称 料使 用腐熟圈肥 情况过磷酸钙 ⌒千硫酸钾 克尿素 / 亩︶ 类别 农家肥 使用方法 使用时间 每次用量 底施 7月上旬 5000 全年用量 5000 磷肥 底施 7月上旬 30 30 7月上旬 复合肥 底施 7月上旬 7月下旬 8月中旬 20 10 10 20 7月上旬 无机肥 追施 20 8月中旬 附报：作物种值规程，对主要病虫害及其他公害控制技术及措施 填表人：高洁 种植单位负责人：石爱忠
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保证执行绿色食品标准和规范
声 明
我公司已充分了解绿色食品技术标准、技术规范及标志管理等有关规定，自愿申请将 懿轩 牌 番茄 申请使用绿色食品标志。
现郑重声明如下：
1.保证《绿色食品标志使用申请书》、《企业及生产情况调查表》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本公司愿负法律责任。
2.保证严格按绿色食品技术标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品发展中心组织实施的认证检查和企业年度检查等监督管理措施，并接受中国绿色食品发展中心所作的决定。
3.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。
法人代表（签章） 申请单位(盖章)
2011年03月10日
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绿色食品蔬菜（番茄）基地示意图
1、基地位臵示意图（包括省、市、县）
基地位置
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2011.3绿色食品蔬菜（番茄）认证范本 - 图文
