累而无肾损害的临床现象；有些在病程中出现肾危象，即突然发生严重高血压，急进性肾功能衰竭，如不及时处理，常于数周内死于心力衰竭及尿毒症。虽然肾危象初期可无症状，但大部分病人感疲乏加重，出现气促、严重头痛、视力模糊、抽搐、神志不清等症状。实验室检查发现肌酐正常或增高、蛋白尿和/或镜下血尿，可有微血管溶血性贫血和血小板减少。肾危象的预测因素有下列几点：①系统性硬皮病；②病程小于4年；③疾病进展快；④抗RNA多聚酶III抗体阳性；⑤服用大量激素或小剂量环孢霉素；⑥血清肾素水平突然升高。
2.实验室检查
(1)一般化验无特殊异常。血沉可正常或轻度增快。贫血可由消化道溃疡、吸收不良、肾脏受累所致，一般情况下少见。可有轻度血清白蛋白降低，球蛋白增高。
(2)免疫学检测示血清ANA阳性率达90%以上，核型为斑点型和核仁型。以HEP-2细胞作底片，在CREST综合征患者中，约50%~90%抗着丝点抗体阳性，在弥漫性硬皮病中仅10%病例阳性。抗着丝点抗体阳性患者往往倾向于有皮肤毛细血管扩张和皮下钙质沉积，比该抗体阴性者的限制性肺部疾患少，且它的滴度不随时间和病程而变化，有助于硬皮病的诊断和分类。约20%~40%系统性硬化症患者，血清抗Scl-70抗体阳性。约30%病例RF阳性，约50%病例有低滴度的冷球蛋白血症。
(3)病理及甲褶检查：硬变皮肤活检见网状真皮致密胶原纤维增多，表皮变薄，表皮突消失，皮肤附属器萎缩。真皮和皮下组织内（也
可在广泛纤维化部位）可见T淋巴细胞大量聚集。甲褶毛细血管显微镜检查显示毛细血管袢扩张与正常血管消失。
【诊断要点】 1.诊断标准
1980年美国风湿病学会（ARA）提出的系统性硬化（硬皮病）分类标准，在保证临床研究病例的一致性方面起到了很重要的作用，目前以此分类标准作为诊断标准。但应注意到，不是所有系统性硬化都满足这个标准，另一方面，其它疾病也可有近端皮肤硬化，该标准不包括嗜酸性筋膜炎及各种类型的假性硬皮病。ARA系统性硬化（硬皮病）分类标准如下：
A．主要条件：
近端皮肤硬化：手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干（胸、腹部）。
B．次要条件：
(1)指硬化：上述皮肤改变仅限手指。
(2)指尖凹陷性疤痕，或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性疤痕，或指垫消失。
(3)双肺基底部纤维化：在立位胸片上，可见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺。要除外原发性肺病所引起的这种改变。
判定：具有主要条件或两个以上次要条件者，可诊为系统性硬化。此外雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食道蠕动异常，皮肤活检示
胶原纤维肿胀和纤维化，血清有ANA、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体均有助于诊断。
2.本病应与硬肿病（scleredema）、嗜酸性筋膜炎(eosinophilic fasciitis)及硬粘液水肿病(scleromyedema)相鉴别。
【治疗方案及原则】
本病尚无特效药物。皮肤受累范围和病变程度为诊断和评估预后的重要依据，而重要脏器累及的广泛性和严重程度决定它的预后。早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受累，而晚期的目的在于改善已有的症状。
1.一般治疗
(1)糖皮质激素和免疫抑制剂： 总的说来糖皮质激素对本症效果不显著，通常对炎性肌病、间质性肺部疾患的炎症期有一定疗效；在早期水肿期，对关节痛、肌痛亦有疗效。剂量为泼尼松30~40mg/d，连用数周，渐减至维持量10~15mg/d。对晚期特别有氮质血症患者，糖皮质激素能促进肾血管闭塞性改变，故禁用。免疫抑制剂疗效不肯定。常用的有环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，有报道对皮肤关节和肾脏病变有一定疗效，与糖皮质激素合并应用，常可提高疗效和减少糖皮质激素用量。体外实验表明?-干扰素可减少胶原合成，开放试验显示肌注?-干扰素可减少硬皮病皮肤的硬度。
(2)青霉胺（D-penicillamine）：在原胶原转变成胶原的过程中，需要单胺氧化酶（MAO）参与聚合和交叉联结。青霉胺能将MAO中的铜离子络合，从而抑制新胶原成熟，并能激活胶原酶，使已形成的
胶原纤维降解。青霉胺从每日0.125g开始，空腹服用。一般2~4周增加0.125g/d，根据病情可酌用至0.75~1g/d。用药6~12个月后，皮肤可能会变软，肾危象和进行性肺受累的频率可能会减低。应维持用药1~3年。服用本药约47%的病人会出现药物不良反应，29%的病人因此而停药。常见的不良反应有发热、厌食、恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉异常、皮疹、白细胞和血小板减少、蛋白尿和血尿等。
2.对症治疗
(1)雷诺现象：劝患者勿吸烟，手足避冷保暖。可用硝苯吡啶控释片20mg，每日二次。络活喜是一个新的钙通道拮抗剂，作用与硝苯吡啶相同，但半衰期更长，每日5~10mg，顿服。如症状较重，有坏死倾向，可加用血管扩张剂哌唑嗪，开始剂量0.5mg，每日3~4次，可酌情逐渐增至1~2mg，每日3~4次。静脉给予前列腺素E1可缓解雷诺现象，治疗指端溃疡。一种新的制剂――用脂微粒包裹的前列腺素已问市，据称可获较好疗效。丹参注射液（每毫升相当于原生药2g）8~16ml加入低分子右旋糖酐500ml内静脉滴注，每日一次，10次为一疗程，连续或间歇2~3疗程后，能阻止红细胞及血小板的聚集，降低血液粘滞性，改善微循环。潘生丁和小剂量阿司匹林均有抑制血小板聚集的作用。手指坏疽部位可外用硝酸甘油贴膜。此外，血管紧张素受体拮抗剂ketanserin 40mg，每日三次。或血清紧张素重新摄取抑制剂fluoxetine对雷诺现象也有较好疗效。
(2)反流性食管炎 ：告知患者要少食多餐，餐后取立位或半卧位。可服用组织胺受体阻断剂（西咪替丁或雷尼替丁等）或质子泵抑制剂
（洛赛克等）降低胃酸。如有吞咽困难，可用多潘立酮等增加胃肠动力药物。腹部胀满可间断服用广谱抗生素。
(3)硬皮病患者应经常监测血压，发现血压升高应及时处理。早期控制血压增高，可预防肾危象出现。肾小血管受累会影响肾脏血液灌注，进而导致肾小球旁器释放肾素，通过血管紧张素Ⅱ的作用肾素可引起血管进一步收缩，形成一个恶性循环。在这种情况下，可用血管紧张素转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸、依那普利、贝那普利等药物。如发生尿毒症，需进行血液透析和肾移植。
3.其他 近年来国外采用口服内皮素受体拮抗剂和抗转移生长因子-β1（TGF-β1）治疗硬皮病所致的肺动脉高压已取得一定疗效。经CD34+细胞分选的外周造血干细胞移植治疗国内外均已用于临床。
本病表现多样，病情可发生变化，且不能预料，通常呈缓慢发展。多数患者最终出现内脏病变，如果疾病早期发生心、肺或肾损害，则预后不良。硬皮病病人出现肾损害症状为一恶兆。Cannon等报道硬皮病伴有肾损害者10年内的病死率为60%，不伴有肾损害者10年内的病死率仅为10%。CREST综合征患者，可长期局限而不发展，预后良好。
系统性硬化诊疗指南
