3～6岁儿童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□ 月 龄 随访日期 体重/kg 身高/cm 体重/身高 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4生长迟缓 5超重 视 力 听 力 体 格 检 查 牙数（颗）/龋齿数 胸 部 腹 部 血红蛋白值* 其 他 3岁 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 4岁 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 5岁 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 6岁 —— 1通过 2未过 / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L —— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1.不会说带形容词的句子 2.不能按要求等待或轮流 3.不会独立穿衣 4.不会单脚站立 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 原因： —— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L —— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1.不会表达自己的感受或想法 2.不会玩角色扮演的集体游戏 3.不会画方形 4.不会奔跑 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 1.不会说自己的名字 2.不会玩“拿棍当马发育评估 骑”等假想游戏 3.不会模仿画圆 4.不会双脚跳 1.不能简单叙说事情经过 2.不知道自己的性别 3.不会用筷子吃饭 4.不会单脚跳 两次随访间患病情况 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 转诊建议 原因： 机构及科室： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 指 导 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 下次随访日期 随访医生签名 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他
3-6岁儿童健康体检表
