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免疫系统疾病
风湿免疫病概论
基本概念：
包括各种病因导致的关节、关节周围软组织的疾病，主要症状为红肿热痛和功能障碍。
分为RA等滑膜受累的疾病、脊柱关节炎及感染相关的风湿病、结缔组织病、退行性或代谢性疾病、局部疼痛五大类；
最能提示有炎性改变的症状-肿胀；最不能提示有炎性改变的症状-疼痛；最能提示滑膜炎的症状-梭形肿胀
脊柱关节炎病的共同特征-
有家族聚集发病倾向
与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切 炎性外周关节炎常为病程中的突出表现 无类风湿皮下结节 血清类风湿因子阴性 X线证实的骶髂关节炎 病理变化主要为附着点炎
炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤。
脊柱关节病的ESSG分类标准
主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎
次要标准：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双臀部交替疼痛；附着点炎；骶髂关节炎 主要标准 + 任1次要标准
弥漫性结缔组织病的特点
多系统/器官受累，炎性表现，ANA阳性(except系统性血管炎)
治疗：
类风湿关节炎的治疗原则：早期诊断、个体化、联合治疗；
NSAID药物的共同作用：解热、镇痛、抗炎；同时具备3个作用才是NSAID药物；使用原则是剂量个体化、品种个体化、不能联合用药；（某病人用A药效果不良，先加量到最大允许剂量，不行再换B药，再加量）；COX1被抑制导致胃肠道和肾的不良反应，COX2被抑制可抑制炎症反应，选择性COX2抑制剂更好；
激素的使用指征，尤其是冲击指征-原发病危及生命时采用冲击治疗； 免疫抑制剂的使用了解就可以；
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抗体小结
抗核抗体ANA：
概述：
免疫性疾病的筛查指标，属于自身抗体中的一组，抗细胞核成分抗体的总称。正常人血清中1/3可阳性，故>1:80为阳性；滴度高低与病情严重程度无关，高滴度不表示病情严重；提示弥漫性结缔组织病；
四类：抗DNA抗体、抗组蛋白抗体（AHA）、抗可提取性核抗原抗体（ENA）、
抗核仁抗体；
均质型-核质染色均匀，与抗组蛋白抗体有关，多种免疫疾病可见此型； 斑点型-核内散在大小不等的着色斑点，对应抗可溶性核抗原抗体（ENA），应进一步作特异抗体检测；
核膜型-近核的边缘部分荧光较强、中心发暗，对应dsDNA抗体，多见于SLE患者，尤其是有狼疮肾炎者和病情活动者；
核仁型-只有核仁着色，对应于核糖体抗体rRNP，见于SLE、SSc；
着丝点型-ACA主要与雷诺现象和CREST有相关性；(CREST综合征是系统性硬皮病中的亚型，即钙质沉积 (calcinosis，C)、雷诺现象(Raynaud，s phenomenon，R)、食道功能障碍(esophageal dysfunction，E)、指端硬化(sclero— dactyly，S)和毛细血管扩张(telangiectasis，T)。) 抗DNA抗体：
抗ssDNA抗体-非特异性
抗dsDNA抗体-对SLE比较特异，滴度的消长与活动度相关，该抗体阳性的病人发生狼疮肾炎的可能性更大；病情控制后dsDNA可能转阴；高效价提示SLE，低效价可见于SS、PSS、幼年类风湿、某些正常人；核膜型 抗组蛋白抗体AHA：
无特异性，可见于SLE、药物性狼疮、服用雷米封、RA活动期；均质型 抗可提取性核抗原抗体ENA：
抗原特点为都不含有组蛋白，可以溶解于生理盐水或磷酸盐缓冲液，抗体滴度与病情活动程度无关；斑点型 抗nRNP抗体：
临床常用的是U1RNP（73KD 32KD 17.5KD），抗原含有核糖核蛋白RNP，该抗体阳性基本就是结缔组织病，但 无特异性，同CREST综合症相关，混合性结缔组织病患者100%阳性； 抗rRNP抗体：
抗原来自核糖体（38KD 16.5KD 15KD），由于ENA制备不纯而出现，实际不在细胞核内。与SLE活动度相关，尤其是狼脑，与dsDNA消长平行，但消退较晚，常与U1RNP同时出现； 抗Sm抗体：
对SLE高度特异，尤其是早期、不典型、治疗后缓解的SLE，但阳性率只有30%；
抗SSA、SSB抗体：
52KD的条带与干燥综合征有关，可单独出现或与SSB同时出现； 48KD的条带与干燥综合征有关，比SSA更特异，很少单独出现；
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与口眼干燥有关，SSA敏感性高，SSB特异性高； 与原发和继发干燥有关； SLE也可出现； 抗Scl-70抗体：
系统性硬化的标记抗体，阳性率60%，发生肺间质纤维化的危险较大； 抗Jo-1抗体：
是多发性肌炎/皮肌炎的标记性抗体，阳性率20%；
常有肌炎、发热、对称性关节炎、肺间质纤维化、技工手、雷诺现象； 抗着丝点抗体ACA：
Crest综合征阳性率80%，与雷诺现象、皮肤硬化有关；着丝点型； 抗核仁抗体：
与系统性硬化症有关；核仁型 抗DNP抗体：就是狼疮细胞
SLE的筛选试验；
抗磷脂抗体：
抗心磷脂抗体ACL：
高水平的IgG型诊断原发性抗磷脂综合征最特异，与血栓形成、习惯性流产、血小板减低有关，水平越高、并发症发生率越高；
SLE中的ACL常为IgM、IgG型；也可见于感染、肿瘤等； 狼疮抗凝物：
与出血倾向和血栓形成有关，最早发现于SLE患者，SLE中阳性率最高，也见于感染和肿瘤；
血中如存在狼疮抗凝因子，APTT将延长。但APTT试剂对狼疮抗凝因子敏感或不敏感有很大差别，没有一种试剂能测出所有狼疮抗凝因子。
凝血因子缺陷与循环存在抗凝物的简易鉴别方法，取病人及正常人血浆，分别按下述体积混合：完全混匀后，在37℃水浴中保存，测定前再混匀。将各管混合血浆，分别测定APTT各两次。余下的混合血浆仍置37℃,一小时再重复测定,每管测两次.
血 浆 正常人ml 病 人ml
1 0.0 0.5
2 0.1 0.4
试 管 3 0.25 0.25
4 0.4 0.1
5 0.5 0.0
结果解释：加入含50%正常血浆（即第3管），APTT仍延长者，可能存在抑制物。如加入20%病人血浆（第4管）使正常血浆APTT明显延长者，提示病人血浆可能存在抑制物。有些抑制物需在37℃孵育1小时后才表现抑制作用(如第VIII因子抑制物)，而狼疮抗凝因子则两者无差别。如加入正常血浆后，病人的APTT延长被纠正，则可能是由于凝血因子缺陷，而非抑制物所引起。
抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA：
根据荧光分布分为胞质型C-ANCA（PR-3）和核周型P-ANCA（MPO）； C-ANCA相关 Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎（PAN）、CSS综合征、特发性新月体肾小球肾炎、肺肾出血综合征；WG特异性95%（与活动性有关）；
P-ANCA 相关颞动脉炎、显微镜下多血管炎、原发性胆汁性肝硬化、UC；
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P-ANCA是溃疡性结肠炎的诊断抗体，可以鉴别克罗恩病和溃结；
类风湿关节炎抗体谱：
RF：
不是RA独有的特异性抗体；出现率原发RA >干燥>SLE>SSC、PM/DM； 持续高滴度RF提示RA活动，且骨侵蚀发生的可能性大； 抗核周因子：APF
APF对RA诊断特异性高达90%以上，早期诊断RA的指标之一； 抗角蛋白抗体：AKA
AKA可出现于症状出现之前，与疾病的严重程度和活动度有关； 抗Sa抗体：
特异性高达98.9%，该抗体阳性病变进展快、症状较重； 抗RA33抗体：
RA早期诊断中，抗RA33特异性最高，滴度与用药和病情活动无关；
系统性红斑狼疮SLE
由于体内产生多种自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可出现多个器官和系统的损害。病情反复迁延。女性占90%，常为育龄女性。肾衰、神经系统损伤、感染为常见死亡原因；患者年龄越小症状越重，肾、神经系统、血液的受累越多；有遗传倾向性；
病因：
遗传、感染、雌激素、药物、环境
发病机制：
免疫复合物的形成和沉积介导的血管炎是主要机制 产生的自身抗体免疫复合物沉积于肾导致狼疮肾炎、沉积于小血管壁导致血管炎；
针对红细胞和血小板的自身抗体可导致红细胞和血小板溶解； 免疫功能紊乱
滑膜炎，但是不造成骨破坏
临床表现：
缓慢发病，开始常只累及一个系统，缓解与复发交替的病程；急性，爆发性；儿童症状重，肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系统受累；男性肾病多见，血小板减少；
全身表现：
长期低中度发热，乏力、消瘦、； 皮肤粘膜：
面部蝶型红斑（UV后加重）、盘状红斑（面部）、光过敏（日光暴晒后出现皮疹，为活动性指标）、脱发（播散性）、全身各部位斑丘疹（有色素沉着）；
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口腔溃疡（多见于硬腭和软腭与活动度有关），鼻粘膜溃疡； 肌肉和骨关节：
非侵蚀性关节炎-关节痛或肿，常无关节破坏 肌炎表现-肌腱炎，肌痛、肌无力、肌酶升高； 心脏：
心包炎最多见，纤维素性或心包积液，大多无症状，只能通过echo发现少量心包积液，少数出现胸闷和憋气；
心肌炎，心悸、气短、胸闷、不能平卧，心衰和心律失常，部分患者心肌炎无症状只能由echo发现心腔扩大，冠脉可能受累导致心肌缺血；
心内膜炎，Libman-Sack心内膜炎（无菌性心内膜炎）可造成栓塞 冠脉炎，可导致MRI 呼吸系统：
胸膜炎，双侧或左右交替，可为干性或胸腔积液，胸水蛋白增高、糖降低、补体降低、可有淋巴细胞和多核细胞、狼疮细胞，偶有血性胸水；
急性狼疮肺炎，呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，弥漫性肺泡浸润，除外感染； 肺间质纤维化，进行性加重的呼吸困难，干咳，容易合并感染； 肺动脉高压-血管炎损伤肺血管可出现肺泡出血； 消化道：
无特异表现，与肠壁和肠系膜的血管炎有关
腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸，纳差、吞咽困难、肝脾大、腹水、麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎； 血液系统：
正细胞正色素贫血（可有溶贫）、白细胞减少、血小板减少（ITP有关）； 无痛性轻度、中度LN肿大；脾大； 肾：
几乎虽有患者肾都有病理改变，
狼疮肾炎表现为慢性肾炎、肾病综合征，可继发高血压，晚期发生尿毒症，是SLE的常见死亡原因；
血尿、蛋白尿、管型、早期肾功能正常； 神经系统：
累及脑最多见，头痛、精神障碍、癫痫发作、偏瘫和脑血管炎有关，狼疮脑病预后不良
（rRNP抗体—狼疮脑病相关） 其他：
眼-巩膜炎、视网膜炎可影响视力、甚至失明，及时治疗可逆转；眼底渗出、出血
继发干燥综合症—腮腺炎； 脱发
血栓性静脉炎
月经增多，胎死宫内，自发流产
辅助检查：
免疫指标：
ANA抗核抗体筛选试验，若多次阴性SLE可能性不大，可见于多种CTD故特
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风湿免疫系统(协和内科笔记)
