正畸第9章

第九章 常见错合畸形的矫治 牙列拥挤:

概述：单纯拥挤 复杂拥挤

病因：牙量骨量不调: 牙量相对大，骨量相对小。进化因素、遗传因素、环境因素

诊断：拥挤度：轻度（Ⅰo）: ≤4 mm 中度（Ⅱo）: 4-8 mm 重度 (Ⅲ o）: >8 mm 拥挤度的测量——模型测量：牙弓应有长度?现有长度

矫治原则：增加骨量：扩展牙弓长度、扩展牙弓宽度、其他（前方牵引、功能刺激、骨牵张） 减少牙量：减少牙齿数量、减小牙齿体积、减小牙齿占据空间

矫治方法：扩展牙弓长度： 1. 推磨牙向远中：适应证（第一恒磨牙前移、磨牙关系需改善、 第二恒磨牙未萌或初萌、最好无第三磨牙）矫治器：口外弓矫治器、摆式矫治器、 下颌唇挡、下颌舌弓、螺旋弹簧 2. 切牙唇向开展

扩展牙弓宽度：1.矫形扩展：①适应症：严重宽度不调，后牙反合；8-14岁替牙 或年轻恒牙合；鼻气道阻塞②开展速度：快速：2次/日，连续2星期 慢速：4 次/星期，连续两月③效果：磨牙区宽度增加10mm,50%为牙效应，50%为骨效应 2.正畸扩展：无骨缝效应的宽度开展 四角簧、菱形簧分裂基托活动矫治器 3.功能性扩展

减小牙量：减少牙齿体积--邻面去釉①适应症：轻中度拥挤，低角病例，不宜拔 牙；牙齿较宽，或牙齿Bolton比例失调；有良好的卫生习惯；成年患者②方法： 分牙—减径—抛光③效果：将每个邻间隙磨去0.25mm釉质，全牙弓可提供 5-6mm间隙。

决定正畸拔牙与否应考虑的因素：牙列拥挤度、牙弓突度、Spee’s曲度、支抗、垂直骨面型、矢状骨面型、软组织侧貌、生长发育

牙弓突度：下切牙应直立于牙槽基骨之上，牙齿越唇倾，凸度越大，拔牙的可能性越大。下切牙切缘舌向移动1mm，转矩减小2.5o，需要2mm间隙

Spee’s曲度（Curve of Spee)：每整平1mm Spee’s曲度，需要1mm间隙 支抗(Anchorage)：支抗选择 磨牙前移占据拔牙间隙的量 强支抗 <1/4 中支抗 1/4~1/2 弱支抗 >1/2 种植支抗 ≈0

垂直骨面型： 分型 MP-SN MP-FH 高角(High angle) >40 o >32 低角(Low angle) <29 o <22 o

均角(Nornal angle) 29 o ~ 40 o 22 o ~ 32o 软组织侧貌：E线、Z线、鼻唇角

生长发育：年龄、身高、牙龄、骨龄、手腕骨片、颈椎片、第二性征

拔牙矫治应遵循原则：拔牙保守原则、病牙优先原则 、左右对称原则 、上下协调原则、牙位的选择

前牙反合（Anterior crossbite）

病因：遗传因素、唇腭裂、全身性疾病、呼吸道疾病、乳尖牙磨耗不足、替牙期局部障碍、口腔不良习惯

临床表现：牙合关系异常（前牙反牙合；后牙中性或近中关系；单侧或双侧后牙反牙合；前牙拥挤、唇倾；下前牙排列整齐或有间隙；下前牙舌倾）、颌骨发育与颅面关系异常（下颌发育过度：下颌长度增加、下颌位置前移、下颌角增大；上颌与面中部发育不足；ANB <

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0 o， Ⅲ类骨面型；后颅底相对前颅底向前下倾斜；牙齿代偿）、软组织侧貌异常（代偿：上唇厚，下唇及颏部软组织薄；失代偿：凹面型）、口颌系统功能异常（咀嚼肌活动不协调、咀嚼效率低、MD） 分类诊断：①牙型分类：（不涉及颌骨、颅面关系）Angle’s division：Ⅰ类、Ⅲ类Mao’s division: Ⅱ1、Ⅱ3 ②骨骼型分类：Ⅰ型： ANB ≥ 0 o Ⅲ型: ANB < 0 o ③ 机制分类：牙源性：前牙反合，后牙中性关系 功能性：前牙反合，下颌前移，可退至前牙对刃 骨骼性：前牙反合，后牙近中，下颌前突，无法后退

骨性前牙反合的诊断标准：磨牙近中关系、ANB < 0 o、Ⅲ类骨面型、下颌不能退至前牙对刃，或后退后ANB < 0 o、伴颌骨、颅面关系异常、前牙代偿明显

功能性前牙反合的诊断标准：检查下颌关闭道，找出不协调因素（合创伤、早接触），下颌常可退至对刃关系，神山氏功能分析法：I-I’/SN <76 o P243

正畸与外科正畸患者的鉴别：三类骨面型明显；下切牙代偿明显；伴有面高失调，前牙开合 ANB<-4 o，L1-MP<82 o，SNP>83 o，颏角<69 o，CV<201 o。大约12-14%的前牙反合患者需要外科正畸治疗

预后：据病史、临床检查、头影测量 P246

矫治：1.原则：早期矫治，促进上下颌骨的正常生长 2.方法：活动矫治器（咬撬法、下前牙塑料连冠式斜面导板、合垫舌簧），前方牵引（适应症：替牙期或乳牙期以上颌发育不足为主的骨性前牙反合），头帽颏兜（适应症：乳牙期、替牙期的前牙反合，前方牵引之后的保持），功能性矫治器（适应症：乳、替牙期，功能性前牙反合或伴有轻度上颌发育不足、下颌发育过度的病例 ），固定矫治器（适应症：替牙期及恒牙期前牙反合 上牙弓唇向开展、下牙弓关闭间隙、补偿性拔牙：拔牙应极为慎重，最好在生长发育基本结束后），正颌外科手术（女18岁，男20岁后进行） 前牙深覆盖（Anterior Deep overjet）

病因：遗传因素、环境因素（局部因素：口腔不良习惯、替牙期障碍 全身因素：鼻咽部疾患、佝偻病）

定义：上前牙切端至下前牙唇面的水平距离大于3mm 表现：安式：Ⅱ1、Ⅰ 毛氏 Ⅱ2 、Ⅱ4 以安式Ⅱ1为主

临床表现：1.矢状关系异常：上颌骨位置异常：上颌正常或后缩居多，上颌前突较少，仅占10％ 下颌位置异常：下颌后缩占50-60% 2.垂直向关系异常：垂直高度不足：下颌向前上旋转，可掩饰二类面型，约占27％ 垂直高度过大：下颌向后下旋转，可加重二类面型，约占23% 3.横向关系异常：大多数上下牙弓宽度关系正常，但下颌调整到一类关系时，上下牙弓存在3-5mm的不协调，Mcnamara主张早期应采用扩弓治疗 分度：Ⅰo：5mm>OJ>3mm Ⅱo：8mm>OJ>5mm Ⅲo： OJ>8mm

分类：牙性：前牙DOJ,后牙中性关系，ANB正常 功能性： 前牙DOJ,下颌后缩， ANB较大 骨性：前牙DOJ,下颌骨发育不足，ANB>6o

矫治原则：去除病因（破除口腔不良习惯、治疗鼻咽部疾病、开展上颌牙弓后部宽度、排齐上前牙，去除障碍、关闭上前牙间隙，下牙扩弓排齐），矫形治疗（抑制上颌过度生长：较难，头帽-口外弓矫治器 促进下颌发育：生长快速期进行，功能矫治器Twinblock、Herbst ），掩饰性治疗（推磨牙向后：牙性Ⅱ1患者，口外弓 拔牙矫治：非生长期Ⅱ1患者，对称性拔牙、非对称性拔牙），正颌外科治疗（ 适应症：严重骨性下颌发育不足、骨性上颌前突、小下颌畸形） 后牙反合

下后牙颊尖的舌斜面位于上后牙颊尖颊斜面的颊侧

病因：牙性因素：乳磨牙早失或滞留 功能性因素：一侧多数牙龋坏、对一侧下颌的不正常

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压力、替牙期咬合干扰 骨性因素：口呼吸不良习惯、唇腭裂、巨舌症

危害：个别牙反合对颞颌关节有害，多数牙反合对颅颌面发育及颞颌关节均有害

矫治：牙性后牙反合（1）上后牙舌向倾斜：上颌扩大牙弓（分裂基托、扩弓簧、螺旋扩大器等)；上颌单侧合垫矫治器；固定矫治器配合颌间交互牵引（2）下后牙颊向倾斜：固定矫治器配合颌间交互牵引（3）后牙拥挤导致的个别牙反合：缩小下颌牙弓(下颌需要有间隙） 骨性后牙反合的矫治（1）上牙弓狭窄：扩弓 (2) 下牙弓过宽：固定矫治代偿、正颌手术 后牙锁合

后牙颊舌向错位严重，咬合时无合面接触。

分类：正锁合：上颌牙舌面与下颌牙颊面接触。反锁合：上颌牙颊面与下颌牙舌面接触。 病因：个别牙锁合：个别乳牙早失、滞留或恒牙胚位置异常 单侧多数后牙正锁合：一侧多数乳磨牙重度龋损或早失

危害：降低咀嚼功能、颜面不对称、诱发颞下颌关节紊乱病 矫治：交互牵引、扩大牙弓 深覆合

上前牙牙冠覆盖下前牙牙冠唇面1／3以上，或下前牙切缘咬合于上前牙牙冠舌面切1／3以上

机制：1.前牙区牙、牙槽高度发育过度2.后牙区牙、牙槽高度发育不足3.两者皆有 安氏Ⅱ类I 分类（前突性深覆牙合）

病因：1、遗传因素（1）严重骨骼畸形：下颌发育过小，上颌发育过大；下颌支发育过长，下颌平面角较小2、环境因素（1）先天因素 牙齿大小数目异常：如上前牙多牙、 下切牙先天缺失（2）后天因素 局部因素：口腔不良习惯：咬下唇、吮拇指 替牙障碍：下乳磨牙早失、萌出顺序异常 功能性因素：下颌功能性后缩，使下前牙脱离咬合而过度萌出 全身因素：鼻咽部疾病造成口呼吸习惯，下颌后缩 全身疾病——如佝偻病、钙及磷的代谢 二类一分类错颌畸形的危害：容貌异常、咀嚼功能差、嘴唇闭拢困难、损伤或折断、被嘲笑，性格乖僻、发病率高：占就诊人数的17% 二类一分类错颌畸形的表现：1上颌牙齿或颌骨前突；深覆盖 2颏部后缩，下牙弓短； Spee’s 曲线异常 3上唇短，唇闭不拢，开唇露齿 4牙槽骨过长，牙齿唇倾 5下牙拥挤，上牙稀疏6深覆合；下前牙伸长；粘膜创伤 7咀嚼、发音功能差 磨牙远中关系或中性关系；可伴有牙弓狭窄，腭盖高拱

二类一分类错颌畸形的分型：上颌前突、下颌后缩、上颌前突兼下颌后缩

诊断：牙、颌、合、面的检查，头影测量 家族史，个人史，健康情况 是否骨性，或牙性

矫治原则：去除病因 抑制上颌生长，促进下颌生长 纠正畸形

矫治的目标：功能良好：咀嚼，发音等 形态美观：覆合、覆盖正常，牙列整齐、无拥挤、无牙间缝隙，磨牙、尖牙关系正常或保持二类关系、尖窝相对、咬合紧密 稳定性好 拔牙的目的：消除牙弓的拥挤 在上牙弓，为前牙后移提供间隙 在下牙弓，可为直立下切牙、矫正 磨牙关系提供间隙、

矫正深覆合：低角病例不拔牙，升高后牙；高角病例应避免后牙升高，防止下颌向下、向后

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旋转，要以轻力原理，压低前牙

后牙关系调整的原则：建立尖窝咬合关系，形成良好的功能合最重要

后牙关系调整的方法：1推上牙列向远中2近中移动下牙列，可以拔牙或不拔牙3上后牙近中移动，形成完全二类关系，此时可以只拔除上颌第一前磨牙 翼外肌训练：10岁前适用 作用：增加翼外肌力量；颞下颌关节也可发生相应的生理性调节，达到中性颌关系 注意事项：检查颌关系，预先消除妨碍因素，如个别牙错位，牙弓狭窄等 深覆盖过大者不可勉强 强调重要性，取得配合

口外弓：每天12-14小时，每侧牵引力在350-450g之间 作用：远中移动上颌牙齿、升高或压低磨牙、抑制上颌骨发育、促进下颌骨生长

口外弓的内弓一般在磨牙近中弯制阻挡曲，或用推簧；前牙稍离开牙弓；需要时可以稍宽于牙弓以产生扩弓力量

口外弓的外弓：末端弯制拉钩；位置一般位于磨牙处

功能性矫治器的作用方式：对上下颌骨的整形作用；引导牙齿萌出；使牙齿倾斜移动

恒牙期治疗：上颌前突的纠正（推上颌磨牙向远中；压低下前牙，内收上前牙；减径，内收上前牙，前移下后牙；拔牙矫治；扩大牙弓，纠正颌关系 ） 内收前牙的方式：先移动尖牙，再内收切牙；整体内收 内收前牙的方法：滑动法；关闭曲法

扩弓目的：提供间隙、改善弓形、增加通气量、改善磨牙关系、改善面型

扩弓方法：活动扩弓器（扩弓簧、副簧） 螺旋扩弓器；四眼簧 扩弓辅弓；扩大的唇弓 调整磨牙关系的方法：1改变生长型：口外牵引，功能性矫治器2拔牙后差动移动：不同支抗设计；不同拔牙设计3颌间牵引:注意牵引方向及其副作用

矫治步骤：1牙弓整平2尖牙向远中移动，调整颌间关系3切牙舌侧移动4理想弓的形成5细微调整：咬合；中线；覆合覆盖等6保持

正颌联合治疗：上颌骨手术上颌骨前段截骨术；上颌骨Lefort 型截骨术

牙周炎前牙唇倾、散开的矫治：加强牙周监护；彻底的根面洁治；直接粘着附件，避免带环刺激；结扎丝代替橡皮圈；避免往复移动牙齿；控制正畸力的大小和方向 上唇短小的处理：口轮匝肌训练、手术延长

保持的考虑：1切牙覆盖的复发较明显，与矫治前覆盖、矫治后覆颌、上下切牙间角有关2保持时间可以适当延长3过度矫正4继续戴用口外弓抑制上颌向前生长长时间戴用功能性矫治器5功能性矫治完成后可以立即进行固定矫治，以保持效果 下颌后缩

病因：下颌缺牙、翼外肌功能不足、甲状腺功能不全症、上牙弓狭窄下牙弓较宽、遗传因素 治疗：翼外肌训练；扩大上牙弓，压低下前牙，颌间二类牵引；下前牙向唇侧推，开辟间隙镶牙；手术：3-3根尖下截骨术+颏部前移成形术 开颌

机制：1.前牙区牙、牙槽高度发育不足2.后牙区牙、牙槽高度发育过度3.两者均有

分级：Ⅰ度：上下切牙垂直分开3mm以内 Ⅱ度：上下切牙垂直分开3~5mm Ⅲ度:上下切牙垂直分开5mm以上

病因：1、遗传因素- 骨性开合2、佝偻病- 大范围的前后牙梭形开合3、口腔不良习惯 吐舌―梭形开合；咬物、吮指―局部小开合4、颌骨发育异常―下颌呈向前向下过生5、下颌第三磨牙近中阻生-短期内前后牙广泛性开合

临床表现：牙及牙槽骨、牙弓、颌骨、面部、功能 诊断：牙性、骨性

矫治：1.生长期（1）牙性 a活动矫治器 舌屏、腭刺 b 固定矫治器 垂直牵引

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（2）骨性 矫形治疗 High pull headgear 控制垂直生长，下颌向前上旋转2.非生长期 拔牙矫治（1）牙性A.前牙区牙、牙槽高度发育不足：固定矫治器、垂直牵引 B.后牙区牙、牙槽高度发育过度：配合合垫、横腭杆；Tweed技术、MEAW技术；伸长下前牙允许有一点Spee曲线（2）骨性 轻度：增加牙代偿、种植体支抗；MEAW技术、MBT技术 重度：正畸-正颌外科

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