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施工单位本记录编码（查质保手册） 报告编号：（按施工单位质保手册规定编写）
自动扶梯与自动人行道
使用单位名称：设 备 代 码：设 备 品 种：设 备 类 别：设 备 型 式：施 工 类 别：自 检 日 期：
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施工自检报告
□自动扶梯 □自动人行道
自动扶梯与自动人行道
□室内普通型 □室内公共交通型
□室外普通型 □室外公共交通型 □ 安装 □改造 □重大修理
**********公司
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注 意 事 项
1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）及《 电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大修理施工自检； 2、安装按本报告序号1到56项目进行检验；重大修理或改造的自动扶梯与自动人行道按修理或改造涉及的有关项目、本报告有“▲”的项目及序号57至64项目进行自检；
3、★项为对于允许按照GB 16899-1997及更早标准生产的自动扶梯与自动人行道，可以不检查的项目；
4、符号表示：“√”表示“符合” ；“×”表示“不符合” ； “/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”； 结论栏只能填“合格” 、“不合格” 、“/” ，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。
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自动扶梯与自动人行道施工自检报告
制造单位名称 制造日期 最近一次改造单位 产品编号 最近一次改造日期 型 号 单位内编号 使用登记证编号 应急救援电话 联系电话 m/s ° m 名义宽度 输送能力 使用区长度 控制柜编号 施工单位 许可证明文件编号 安装地点 维护保养单位 安全管理人员 或联系人 设备技术参数及 设备基本信息 名义速度 倾 斜 角 提升高度 驱动主机 编号 mm P/h m 检验仪器设备 钳型电流表、绝缘电阻仪、转速表、游标卡尺、钢直尺、卷尺、塞尺、照度计等 该电梯符合《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG 自检结论 T7005-2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）的相关要求，自检结论：合格。 自检员签字： 整机制造单位确认结论：合 格 年 月 日 批准人签字： 年 月 日 (整机制造单位公章或检验专用章) （施工单位公章或检验专用章）
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序号 检验项目及其内容 自检结果 结论 制造单位提供了以下用中文描述的随机文件 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数； (2) 自动扶梯或者自动人行道整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检自动扶梯或者自动人行道； (3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统 (如果有)、驱动主机、控制柜的型号和编号，以及梯级或者踏板等承载面板、梯级(踏板)链的型号，并且在证明文件上有自动扶梯与自动人行道整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期； (4)含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级或者踏板等承载面板、驱动主机、控制柜、梯级(踏板)链的型式试验证书；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证明； (5)电气原理图，包括动力电路、连接电气安全装置的电路； (6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 1 1.1制造资料A 上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口自动扶梯和自动人行道，则应当加盖国内代理商的公章 1技术资料 安装单位提供了下述资料 (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数； (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4)用于安装该自动扶梯或者自动人行道的驱动站、转向站及总体布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其出入口、高度等满足安全要求； 2 1.2安装资料A （5）施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (6)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； (7)安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行道安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验专用章以及竣工日期 上述文件如为复印件则应当经安装单位加盖公章或者检验专用章 .
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序号 检验项目及其内容 自检结果 结论 改造或者重大修理单位应提供了以下改造或者重大修理资料： (1)改造或者修理许可证和改造或者重大修理告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯和自动人行道的相应参数； (2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全； (3) 加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书； 1.3改造或重大维修资料 (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； 6)改造后的整梯合格证或者重大修理质量证明文件，包括自动扶梯或自动人行道的改造或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位的施工许可证编号、自动扶梯与自动人行道使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大修理单位的 公章或者检验专用章以及竣工日期 上述文件如为复印件则应当经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验专用章 使用单位应提供以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大修理的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）； (3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理特种设备作业人员证 3 4 ▲1.4使用资料B .
自动扶梯与自动人行道施工自检报告(适用新检规)
