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婴儿～初中学生社会生活能力表 (日本SM社会生活能力检查修订版)
记 录 单
儿童姓名_________ 性别__ 检查日期________年___月____日 出生日期_____年___月___日 实足年龄_____ 年___月___天 住址_____________________________________________________ 领域
SH L O C S SD 总分 评定结果 记录人签名_____________
检查注意事项
1.指导语:此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的,与幼儿园或学校的成绩无关。其中有些项目可能不能完成，这是因为您的孩子还小。请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率地回答。我们对您的真诚合作表示感谢。
2.回答人：本量表的回答人可以是孩子的父母，每天照料孩子的人，或经常与孩子接触的老师。
3.首页填写：首先请填写儿童姓名、性别、实足年龄（检查年、月、日减去出生的年、月、日）、所在的幼儿园、学校或其他设施的名称及家庭
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住址。检查结束后，由记录人分别填写该儿童在各领域所通过的项目数得分及总分，并根据手册填入评定结果。各分项目包括：独立生活（SH）、运动（L）、作业操作（O）、交往（C）、参加集体活动（S）、自我管理（SD）。
4.检查方法：检查时，按不同年龄的七个阶段： Ⅰ（6个月～1岁11月） Ⅱ（2岁～3岁5个月） Ⅲ（3岁6个月～4岁11个月） Ⅳ（5岁～6岁5个月） Ⅴ（6岁6个月～8岁5个月） Ⅵ（8岁6个月～10岁5个月） Ⅶ（10岁6个月以上）
从应的年龄阶段开始检查。从年龄阶段的第一项开始提问，如连续十项通过，则认为这以前的项目均已通过，可继续向下提问，直至连续十项不能通过，则认为这以后的项目均不能通过，检查即可结束。如开始十项未能全部通过，应继续向前提问，直至连续十项均能通过，即认为前面的项目全部通过，可以继续向后提问，直至连续十项不能通过，则认为这以后的项目均不能通过，检查即可结束。
“通过”是指孩子对项目会（基本上会），或认为有机会就会，在项目右端方框中填“1”“√”；“不通过”是指孩子对该项目不会（不太会），或
认为有机会也不会，在项目左端的方框中填“0“×”。
记录人签名____________
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【Ⅰ】
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1、自己的名字，能知道是叫自己。……………………□ （自己的名字被叫时，能把脸转向叫自己名字的人的方向） 2、能传递东西。………………………………………□ （给小儿可握住的东西时，能从一手传递另一手）。 3、见生人有反应。……………………………………□
（能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子）。 4、会做躲猫猫的游戏。………………………………………□ （在游戏中，小儿能注视检查者原先露面的方向） 5、能拿着奶瓶喝奶。……………………□
6、能模仿大人或兄弟姐妹的动作。………………………………□ （如能发挥说“再见”，或捂着脸说“没有了！，没有了！”） 7、能用手指头抓东西。……………………………□ （不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西）。 8、能回答“是”，“嗯”。…………………………□
9、在孩子们当中,能高高兴兴的玩耍。…………………………□ （在公园等处,想模仿着玩）。
10、能自己走路。………………………………□
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11.能说简单的词。……………………………………………□ （能说“爸爸”、“妈妈”、“再见” 等两、三个单词）。
SH L O C S SD
SH L O C S
12.能拿着杯子自己喝水。………………□ （不用帮助，水也不会怎么撒出来）。
13.能做出引起大人注意的行为。………………………………□ （当大人表示“不可以”、“不行”、 “喂喂”等禁止时，特意表示出 让人注意）
14．别人给穿衣服时，能按需要………□ 伸出手或脚。
15.能明白简单的命令。……………………………………□ （能听从“把××拿来”、“到××地
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方去”之类的指示）。
16.能在纸上乱画。…………………………………□ （能用蜡笔或铅笔在纸上乱画）。
17.能抓住扶手自己上阶梯。………………………□ 18.能使用勺子自己吃饭。……………………□ 19.能和大人拉着手外出。…………………………□ （基本上能自己走二、三十分钟的路）。
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【Ⅱ】
SH L O C S SD20.能脱袜子。……………………………□ （不借助父母的手，只要提示就可以 脱）。
21.大便或小便后，能告诉别人。………□ （不单是哭闹，而是能用动作或是语 言表示）。
22．什么事都想能自己独立干。………………………………………□23.希望拥有兄弟姐妹或小朋友都拥
有的相同或相似的东西………………………………………□ 24.当受到邀请时，能加入到游玩的
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婴儿～初中学生社会生活能力表
