重症医学专科资质培训教材--2011(目录及word版教材)

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表2-1 各年龄组的血压正常值

年龄（岁） 新生儿 ＜10 ＜40 ＜50 ＜60 ＜70

血压mmHg（kPa）

收缩压 70～80（9.3～107）

110（14.7） 140（18.7） 150（20） 160（21.8） 170（22.7）

舒张压 40～50（5.3～6.7） 60～80（8.0～9.3） 70～80（9.3～10.7） 70～ 80（9.3～10.7） 80～90（10.7～12）

100（13.3）

小儿收缩压=80+年龄×2，舒张压为收缩压的1/3～1/2 ＜1岁收缩压=68+（月龄×2）（公式按mmHg计）

（三）动脉血压的临床意义：动脉血压与心排血量和外周血管阻力直接相关，反映心脏后负荷，心肌耗氧和作功及周围组织和器官血流灌注，是判断循环功能的重要指标之一。当然，组织器官灌注不仅与血压有关，还与周围血管阻力有关。若周围血管收缩，阻力增高，虽血压无明显降低，甚至升高，但组织血液灌注仍然可能不足。

四、脉搏血氧饱和度监测

血氧饱和度的监测手段通常分为电化学法和光学法两类。常用的脉搏血氧饱和度（SpO2）是利用光学法监测，与动脉血氧分压相关性很好，同时明显减少了采血次数，且具有快速、动态、能连续监测的特点，临床应用日渐广泛。 【基本原理】

根据光电比色的原理，不同物质吸收光线的波长不同。SpO2监测的原理是假设手指或耳廓为盛满血红蛋白的透明容器，使用波长660nm的红光和940nm的红外光线为入射光源，测定通过组织床的光传导强度来计算SpO2。血红蛋白在氧化和还原状态下的吸收光谱不同。还原型血红蛋白（Hb）在红光区吸收大于氧化血红蛋白（HbO2），而在红外光区则相反。

分离相应的直流部分（DC），并除去“脉搏叠加”的环境光的干扰，通过公式可计算出两个光谱的吸收比率R。R＝（AC660/DC660）/（AC940/DC940）。R与SpO2呈负相关，在标准曲线上可得出相应的SpO2值，其正常值为 96%～100%。常用的脉搏血氧计包括手指脉搏血氧计，耳脉搏血氧计等类型。 【适应证】

具有氧合功能障碍的患者或潜在氧合功能障碍的患者。

手术麻醉或诊疗过程中（如支气管镜检查、吸痰）需连续监测血氧变化的患者。 【操作步骤】

（一）打开心电监护仪。

（二）报警设置：设置SpO2和脉搏的警报上下限和警报警度。

（三）传感器固定：确定监测部位皮肤清洁后，将传感器固定在毛细血管搏动部位，如指（趾）端、耳垂、鼻翼、足背、舌、颊等部位（不同血氧计放置方法见图2-3）。确保传感器与皮肤贴合严密，患者保持安静，以确保SpO2测定准测确。

（四）正常脉搏信号的识别：读取SpO2数据前应先明确脉搏信号是否正常，正常脉搏信号是尖型波，其下降支有明显的切迹，SpO2的脉搏波形满意是判定SpO2读数可靠性的良好指标，应注意识别低灌注

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波形与运动伪像。将SpO2显示的脉率和心电监测显示的心率进行比较，是保证SpO2读数准确的良好方法。如脉率和心率存在差别（房颤除外），常提示探头位置不正确或探头功能失常。 【注意事项】

（一）影响SpO2监测准确性的因素

1．外部因素：①监测传感器部分脱落时产生“黑色效应”，此时SpO2监测值低于实际值。②房间的亮度过高或监测传感器与皮肤的粘合度差金额导致外来灌县被传感器感知，影响SpO2监测的准确性。③监测部位的过度移动影响传感器信号的接收，从而影响SpO2监测的准确性。

2．监测局部循环血流：休克、局部低温、低血压或使用缩血管药物导致血管的收缩，监测局部灌注不良时，可影响SpO2监测的准确性。

3．监测局部皮肤因素：皮肤色素的沉着也会对于SpO2的数值有影响：①黑色素沉着，可造成SpO2

假性增高。②皮肤黄染对SpO2测定影响不大。③染甲或灰指甲（黑或蓝色）可造成SpO2假性降低。

4．血液因素：①异常血红蛋白血症（如碳氧血红蛋白）时SpO2假性增高。②血液内有色物质（如甲基蓝）可影响SpO2监测的准确性。③血液中存在脂肪悬液如（脂肪乳或异丙酚输注）可吸收部分光线，影响SpO2监测的准确性。④贫血在红细胞压积＞15%时不影响SpO2监测的准确性。

（二）传感器的使用

若SpO2监测传感器重复使用，应在每次使用后根据厂商简易进行清洁、消毒。尽量测量指端，病情不允许时可监测趾端。SpO2传感器不应与血压监测或动脉穿刺在同一侧肢体，否则可能会影响监测结果。监测过程中至少每4小时改变一次佩戴部位，防止局部组织循环障碍引起的青紫、红肿。

（三）传感器的保护

应注意爱护传感器，以免碰撞、坠落、在行磁共振成像过程中使用SpO2可能会对传感器造成严重损伤。

（四）脉搏血氧饱和度和血气监测指标的关系

当患者血气监测的动脉血氧饱和度＞70%时，SpO2与动脉血氧饱和度的相关性良好。受氧解离曲线的影响，在动脉血氧饱和度＞90%～94%时，SpO2 对动脉血氧分压的变化相对不敏感，因此，经皮血氧饱和度测定虽可减少动脉血气分析的次数，但并不能完全取代动脉血气分析。 【脉搏血氧饱和度监测的优缺点】 （一）脉搏血氧饱和度监测的优点

1．无创：监测为无创性，患者无痛苦，操作简便，开机即可测定。 2．敏感：能够敏感地反映患者即刻的血液氧和情况，可同时计数脉搏。 3．持续：能够连续监测，及时诊断低氧血症。

4．适用范围广：可用于重症患者的监护。便携型脉搏血氧饱和度监测仪还用于院前急救、转院、转科或从手术室回病房途中的监测等。

（二）脉搏血氧饱和度监测的不足

1．监测准确性受多种因素影响，若患者易动，不能很好的配合，脉搏血氧计夹不紧、脱落，影响SpO2数值的显示及其准确性。

2．长时间使用，易造成受夹部位压痕，且由于血液循环障碍，甚至造成受夹部位青紫、疼痛，给患者造成痛苦。

五、体温监测

人和哺乳类动物都具有相对稳定的体温，以适应正常生命活动的需要，也是维持各项生理功能的基

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本保证。正常情况下，体温在一个相对恒定的水平（36.5± 0.7℃），体温变化过大可导致代谢功能紊乱。正常成人随测量部位不同体温监测结果略有不同，昼夜间可有轻微波动，清晨稍低，起床后逐渐升高，下午或傍晚为一天内最高体温，但波动范围一般不超过1℃。感染或手术后患者体温往往升高，极度危重或衰弱的患者体温往往降低。

体温是最常监测的生命体征之一，是判断机体健康状况的基本依据。动态监测重症患者的体温，监测皮肤温度与中心温度及两者之间的温差，可判断重症患者的病情变化趋势。 【常用的测温计】 （一）水银或酒精温度计

使用简便，测量准确，是临床最常用的温度计，不能持续测温。使用前将汞柱或酒精甩至36℃下，置于测温部位5分钟，即可得到该部位体温。

（二）电子温度计

包括热敏电阻温度计及温差电偶温度计两种方法，可直接读数、远距离测温，能满足持续监测体温的需要。

【测温部位和方法】

人体各部位的温度并不完全一致。可以分为体表温度和中心温度。中心温度即人体内部的温度，反映人体内真实的温度，受外界环境影响小，比较稳定，以肝、脑温度最高，接近38℃，其他器官温度略低。能反映中心温度的测温方式包括：血液温度、直肠温度、鼓膜温度，口腔温度、鼻咽温度及深部鼻腔温度、食管温度；体表温度主要为皮肤温度（多采用腋窝温度），操作简单，但易受外界环境影响。理想测温部位的选择应具备热量不宜散失、温度测量精确、实施方便、不限制患者活动等优点。目前常采用以下部位测量体温。

（一）体表温度监测

口腔温度：将舌下置温度计5分钟即可测得口腔温度，是传统的测温部位，测口腔温度前进食冷或热的食物、测量时患者张口呼吸及测温时间不够等，均易引起误差。经口腔测温不适用于昏迷、不能合作及病情需连续监测体温的重症患者。

腋窝温度：腋窝温度简称腋温，由于操作简单，适用于普通患者，也可用于不合作或昏迷患者。腋温一般比口腔温度低0.3～0.5℃。腋温与直肠温度相差0.5～1.0℃。测量腋下温度时，若上臂未能紧贴胸壁，有空气流通，则所测温度偏低。

皮肤温度：皮肤温度能反映末梢循环状况。在血容量不足或心排血量低时，外周血管收缩，皮肤温度下降。受皮下血流灌注，以及辐射、传导、对流和出汗等因素的影响，不同部位皮肤温差很大。测量皮肤温度时，由于受到周围环境温度的直接影响，常常不能准确反映患者的实际温度。

（二）中心温度监测

血液温度：能准确反映中心温度，可在床边持续、动态监测。对于需要进行持续体温监测的重症患者，常常选择血温监测。不同器官的血液温度略有不同，肝脏和脑血液温度最高。可将带有温度传感器的导管置入血管内，持续监测血液温度。目前临床常用的监测技术包括Swan-Ganz导管，用热敏电阻持续监测肺动脉血温，PICCO通过同样方法测得股动脉的血温。

鼻咽温度及深部鼻腔温度：鼻咽及深部鼻腔接近颅底，可反映脑部温度，能迅速反映体温变化情况。将测温探头分别置于鼻咽部或鼻腔顶部。但易受吸入气流温度的影响，测温探头可能损伤鼻黏膜。另一侧鼻腔给予鼻饲食物时，影响测得的温度。

直肠温度：直肠是测量中心温度常用的部位，主要反映腹腔脏器的温度。经肛门测试直肠温度称为肛温。非持续监测可以使用水银温度计，持续监测可将测温探头置入直肠，一般小儿为2～3cm，成人

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为6cm以上较为准确。肛温比体内其他部位温度高，在降温复温过程中，直肠温度变化最慢。肛温有时受粪便、腹腔冲洗液和膀胱镜检膀胱的影响。直肠温度与食管、膀胱、鼓膜温度相关型良好，较可靠的反映中心温度，需要密切监测中心温度的危重患者可考虑使用。

食管温度：食管温度是指测得的食管内温度，与探测电极位置的关系较大。将电极置于食管中下1/3，相当于心脏后方的位置，能较迅速、可靠地反映中心温度或主动脉血液的温度。电极置于食管上端，则受气流温度影响，测温读数偏低。因食管温度对心脏大血管血温的改变反应迅速，常用于体外循环期间，可反映人工复温过程。

鼓膜温度：鼓膜温度可表示脑内血流温度，可精确反映脑温。有鼓膜温差电偶温度计和经耳道红外传感器两种。鼓膜温差电偶温度计需将特制的、粗细适宜的电极送入外耳道，当电极触及鼓膜时，即测得温度。该方法的缺点是可能导致外耳道损伤出血，甚至发生鼓膜穿孔。经耳道红外传感器测量鼓膜温度，方法简单，但精确性略差。目前，临床上很少应用鼓膜温度，仅适用于需要密切监测颅内温度的患者。

膀胱温度：将尖端带温度传感器的导尿管插入膀胱，进行体温监测，可较好地反映中心温度。研究显示经尿道的膀胱温度可以代替鼓膜温度，反映中心温度。临床上不常用，可用于上腹部或开胸手术。 【重症患者的体温监测】

正常人由大脑皮质和下丘脑体温调节中枢通过神经体液调节产热和散热，维持体温相对恒定。重症患者可因体温调节功能失常、循环障碍、内分泌代谢失常和水、电解质平衡紊乱等而发生体温过高或过低。

（一）体温过高

由于致热原的作用，使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5℃），就称为发热。发热不是独立的疾病，是多种疾病的重要病理过程和临床表现，也是疾病发生的重要信号，同时是患病时机体的一种生理防御反应。一般体温超过37.3℃称为发热。体温过高时，患者可出现谵妄、烦躁不安甚至惊厥，机体氧耗增加，对呼吸、循环及肝肾功能产生不利影响。

1．发热的病因：引起发热的病因众多，临床上可分为感染性和非感染性两大类。感染性发热是由机体受细菌、病毒及真菌感染，病原体的代谢产物或毒素作用于白细胞，释放出致热原导致。非感染性发热的原因包括肿瘤、血液病、变态反应性疾病、结缔组织病、产热与散热异常及体温调节中枢障碍等。

感染性发热：细菌感染性疾病包括化脓性脑膜炎、细菌性痢疾、伤寒、肺结核等；病毒感染性疾病包括麻疹、腮腺炎、病毒性肝炎、流行性乙型脑炎等。

非感染性发热：恶性肿瘤、变态反应性疾病、结缔组织病、甲状腺功能亢进、癫痫持续状态等导致产热过多，泛发性皮炎、全身大面积瘢痕、鱼鳞病、先天性汗腺缺乏症等导致散热减少，中暑、脑出血、下丘脑肿瘤等导致体温调节中枢功能障碍，可使体温升高。

2．发热的分类：按发热程度，将发热分为：低热：体温为37.4～38℃；中高热：体温38.1～39℃；高热：39.1～41℃；超高热：超过41℃。

根据体温波动情况，临床上将发热分为不规则热、稽留热、弛张热、波状热、间歇热、双相热、再发热和双峰热等热型。

不规则热：发热无一定规律，持续时间不定。见于流感、支气管肺炎、渗出性胸膜炎和亚急性细菌性心内膜炎等。

稽留热：体温持续在39～40℃，达数日或数周，24h体温波动在1℃以内。见于大叶性肺炎、伤寒、恙虫病及急性传染病的极期。

弛张热：体温高低不等，24h内温差在1℃以上，体温低时仍高于正常水平。见于结核病、严重感染、支气管肺炎、风湿热、肝脓肿等。

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波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐降至正常或微热，不久再发，呈波浪式起伏。见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤和周期热等。

间歇热：体温突然上升达39℃以上，常伴有寒战，数小时后又恢复正常，经一至数天后又出现高热，高热期与无热期交替出现。见于疟疾、化脓性局灶性感染。

回归热：高热期与无热期各持续数日，周期性交替。

3．发热的处理：对于发热的患者首先应寻找病因，积极控制导致发热的治病因素，同时应积极给予降温处理，以减少患者的氧耗和能量代谢。可采用物理降温或药物降温等措施。

（二）体温过低

体温低于36℃为体温过低。当体温在34～36℃时称轻度低温，低于34℃为中度低温。体温过低多表现为四肢和躯干发凉、表皮出现花斑、寒战等。

1．产热不足致体温过低：重症患者、极度衰竭的患者可出现体温过低。严重创伤患者常发生体温过低，休克伴体温过低时，病死率明显升高。

重症患者应严密监测体温变化情况，采取积极治疗措施。注意保持病室环境温度不低于21℃，并给患者采取保暖措施。对顽固性低体温者，应在保暖复温的同时，积极补足血容量。若是低心排血量综合征者，应积极纠正心功能，改善全身血液循环。

2．低温治疗：由于病情需要，采用人工冬眠或物理降温作为治疗措施，使体温降至预定范围，以降低组织代谢，提高组织对缺氧的耐受性，减轻重要器官因缺血、缺氧和再灌注导致的损害。低温治疗广泛应用于脑保护。

低温治疗时，应给予镇静剂、冬眠合剂或肌松药，防止寒战，确保降温效果。低温期间要严密监测体温、循环和呼吸功能，患者若发生心律失常、血压下降、呼吸减慢等，应及早处理。低温治疗期间咽喉反射减弱，下颌松弛，应保持呼吸道通畅和湿润，防止发生误吸及呼吸道梗阻。低温治疗时皮肤及血管壁呈收缩状态，抗压能力降低，要定时为患者翻身、活动肢体，防止压疮和深静脉血栓发生。在复温期间要注意复温速度，不宜过快，以免出现血压下降和高热。 【重点摘要】

生命体征监测是重症监测的基础和基本内容，必需掌握常见异常心电图的识别、分析和处理，掌握动脉血压监测的临床意义及相应处理，脉搏血氧饱和度监测的注意事项和意义也十分重要。

（邱海波）

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