2011 重症医学 Word 版
一、导致重症患者心理危机的主要原因
（一）重症监测和治疗以及疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛
ICU患者疼痛和隐匿性疼痛十分常见，原发疾病、各种监测（尤有创性监测）、治疗手段、手术伤口等均可导致患者疼痛和不适，更有诸多所谓“隐匿性疼痛”的袭扰，比如长时间卧床制动及各种插管、引流管，医护人员反复的检查治疗等隐匿因素。疼痛和隐匿性疼痛可导致的病理生理变化包括机体应激，睡眠不足、易疲劳、定向力障碍、心动过速、组织耗氧增加、凝血功能异常、免疫抑制和分解代谢增加。可导致焦虑、恐惧、无助等心理危机，进而不配合治疗，过度估计自身疾病的严重性。
（二）对重症监测和治疗的无知
患者因病情危重进入ICU，完全陌生、嘈杂的环境，对自身疾病情况和严重程度的不了解和不确定，加之对诊断和治疗措施的不了解、甚至恐惧，亦担心将要接受的监测技术和治疗，可能会存在创伤、出现并发症，甚至无效或加重病情，患者出现强烈的不安全感、情绪不稳定、焦虑、恐惧，甚至易激惹状态。
（三）对疾病和死亡的恐惧
ICU是集中收治医院重症患者的病房，一旦患者发现自己身处ICU，均表现出对自己疾病和生命的担忧，常常过度估计自身疾病的严重程度，认为自己即将死亡，因此对死亡充满恐惧，出现焦虑，不相信医护人员，拒绝治疗，甚至有自杀倾向。
（四）环境异常与睡眠障碍
ICU的环境因素是导致重症患者睡眠障碍的常见原因。主要原因包括：（1）持续噪音：来自仪器的报警，工作人员和机器设备。（2）灯光刺激，由于ICU患者的特殊需要，即使是夜间也常常需要高强度、高频率的医疗和护理干预，因此病房照明灯经常彻夜长明。明显干扰患者睡眠的昼夜节律。（3）高强度的医源性刺激（频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位）干扰、打断患者睡眠。以上原因也均可导致患者抑郁、焦虑、恐惧、躁动，即而出现睡眠内容改变、睡眠质量下降，甚至失眠。
（五）无家人陪伴的茫然与无助
重症患者由于疾病严重、预后的不确定性，常常觉得绝望、无助，常希望家人陪伴，给予生活上、精神上的鼓励、安慰和帮助。但由于ICU抢救工作的特殊性和感染管理等原因，重症患者常不能有家人陪伴。患者会出现茫然、无助、绝望、焦虑、抑郁和恐惧等。
二、改善患者心理危机的主要措施
重症医学医师应该时刻牢记，在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在重症阶段的多种痛苦，以避免加重患者的病情或影响其接受治疗。因此，改善重症患者的心理危机应作为ICU的常规治疗。
（一）教育与评估
通过培训，使ICU的医师和护士都充分认识到重症患者心理危机的严重性和普遍性，并完全掌握重症患者疼痛、焦虑、躁动、谵妄和睡眠障碍等常见心理危机表现的评估手段，进一步建立心理危机评估的医疗护理流程，使重症患者心理危机的评估成为ICU的日常工作。
（二）充分告知监测与治疗情况
对于清醒的患者，应充分告知责任医生和护士，告知监测和治疗情况，使重症患者消除陌生、不信任和恐惧感，努力建立患者对医疗护理的信任感。
1．向新入ICU的患者或重新完全清醒的患者，介绍ICU 的医生及护理人员，特别是其责任医师和护士，使其了解医护人员有丰富的监护治疗经验，可以保证患者的安全，建立患者对医疗护理的信任。
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2．适当解释监测和治疗设备及用途，说明其对治疗的重要性，并解释可能出现的问题。
3．适当解释监测和治疗的必要性，以及可能带来的不适，以减少由于治疗和护理操作给患者带来不安全感，稳定患者情绪。
（三）创造良好的监测和治疗环境
安静舒适的环境和保持昼夜日光节律光线是重症患者基本的环境要求。 1．重症患者的病房环境要力求温馨，减缓患者的紧张情绪。
2．保持患者单元的昼夜日光节律，保证患者充分睡眠，若出现入睡困难、睡眠片段化等睡眠障碍，经评估后应适当给予镇静催眠药物。
3．保持患者环境安静，适当设置监测和治疗设备的报警范围和报警强度，降低设备及工作人员所产生的噪声。
4．避免患者受其他患者的治疗和抢救干扰，减少不良刺激。
5．应尽可能满足患者生活上的需求，帮助其尽快调整角色转换，同时给予必要的心理支持、安慰。 （四）倾听与鼓励
1．了解患者心理变化，做好心理疏导，使其以积极的情绪接受治疗。 2．了解患者的手势、口形、表情、语言表达的意义
3．对无法进行语言交流（如气管插管、气管切开）的患者，可用手指或笔书写的方式进行交流，调整患者情绪，使患者对临床治疗产生信任。
4．进行监测、护理和治疗前，均应事先向患者解释，以取得支持和配合。 （五）注意保护患者隐私
在监测和治疗过程中，尽可能减少患者裸露的次数和时间，在查体、床边操作、给患者换药、更衣、导尿、灌肠、协助排便时，均要充分告知，并注意遮挡，尊重患者的隐私。
（六）控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄
1．祛除影响因素 尽量明确患者产生疼痛及焦虑激惹等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段祛除或减轻一切可能的影响因素。（2）评估 通过各种监测手段及评分系统了解疼痛、焦虑、躁动和谵妄的程度。（3）治疗：借助于药物等手段使焦虑或（和）躁动的患者处于平静安详的状态。药物治疗应能够使患者消除疼痛、解除焦虑，安静而不再关注身边的痛苦恐惧，并且能够遗忘诸多恶性的刺激。
【重点摘要】
掌握重症监测的目的包括：（1）评估疾病严重程度；（2）连续评价器官功能状态；（3）指导疾病诊断和鉴别诊断；（4）早期发现高危因素；（5）评价加强治疗的疗效；（6）实现滴定式和目标性的治疗。
明确重症监测是重症医学的基本组成部分，其具有鲜明的专业性特征：（1）重症监测的早期可预见性；（2）监测手段的适用性；（3）监测结果测量的准确性；（4）监测的动态和连续性；（5）测量结果的可翻译性；（6）监测结果对治疗反馈性。
（邱海波）
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目的
【掌握】生命体征监测的基础和基本内容，心电监测的方法及常见异常心电图的识别、分析和处理，动脉血压的临床意义。
【熟悉】无创动脉血压监测的方法和并发症，脉搏血氧饱和度监测的注意事项，重症患者体温监测的方法
【了解】心电监测的注意事项，脉搏血氧饱和度监测的基本原理，生命体征监测是重症监测的基础和基本内容，所有ICU重症患者均必须实施持续的生命体征监测。
第三章 床边生命体征监测
一、心电监测
心电监测是重症监测的基本内容之一，通过监护仪持续监测患者心电活动，临床医师可以从中获得患者心电活动的变化情况，以及早采取相应的措施，处理可能发生危机患者生命的恶性事件。 【准备物品】
监护仪、心电监测电缆线，电极片，生理盐水棉球，护理记录单。 【心电监测操作程序】
（一）监测仪工作指挥台：接通心电监测仪电源，监护仪电源指示灯亮，打开监护仪开关，检查监护仪工作状态是否正常。
（二）患者准备：患者平卧或半卧位，并向患者说明监测的项目和必要性，操作内容及其可能的影响和注意事项。
（三）电极片粘贴位置：根据三导或五导心电监测，确定电极片的黏贴位置。
对于五导联心电监测，电极片安放位置：右上导联 （RA） ：右锁骨中线第一肋间。右下导联 （RL） ：右锁骨中线剑突水平处。中间导联（C）：胸骨左缘第四肋间，或者临床需要的监测胸导联的位置。左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间。左下导联（LL）：左锁骨中线剑突水平处。
对于三导联心电监测，电极片安放位置有以下两种方法：
第一种方法：右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间；左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间；右下导联（RL）：右锁骨中线剑突水平处。
第二种方法：右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间；左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间；左下导联（LL）：左锁骨中线剑突水平处。
（四）电极片的粘贴：用生理盐水棉球擦拭患者胸部贴电极处皮肤，贴好电极片。
（五）导连的选择：将心电导联线与电极片（巳有导电糊）连接，监护仪屏幕心电示波出现后，选择ECG菜单栏“导联选择”。根据临床监测需要选择合适导联。
（六）监测设置：设置ECG波形大小、心率报警的最低及最高极限、心律失常报警范围以及报警强度等。
【主要观察指标】
（一）持续监测心率和心律。
（二）观察心电图是否有 P 波，P波是否规则出现、形态、高度和宽度有无异常。 （三）观察 QRS 波形是否正常，有无“漏搏”。
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（四）观察ST段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边十二导联心电图明确有无心肌缺血或者心肌梗死的发生。
（五）观察 T 波是否正常。 （六）注意有无异常波形出现。
（七）出现报警需及时明确原因并及时处理。 【常见异常心电图】
（一）窦性停搏：心电图表现为规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。（图2-1）
图2-1 窦性停搏
（二）房性早搏：心电图表现为提前出现的异位P’波，其形态与正常窦性P波不同，P’-R＞0.12s，期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍，QRS波形态一般正常，但如同时伴有室内差异性传导会出现ORS波增宽并且形态的异常。（图2-2 ）
图2-2 房性早搏伴室内差异性传导
（三）阵发性室上性心动过速：该类心动过速发作时有突发、突止的特点，心电
图表现为节律快而规则，频率一般在160-250次/分，QRS形态一般正常，伴有束之阻滞或室内差异传导时，可呈宽QRS波。（图2-3）
图2-3 阵发性室上性心动过速
（四）心房扑动：心电图提示正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），F波间无等电位
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线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250-350次/分，F波大多不能全部下传激动心室，而以固定房室比例（2：1或4：1）下传，故心室律规则。（图2-4）
图2-4 心房扑动
（五）心房颤动：心电图表现为正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），有时由于f波很小在心电图上观察不到，心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽。如果心室率大于100次/分，考虑房颤伴心室率过速。（图2-5）
图2-5 心房颤动
（六）房室交界性早搏：心电图表现为期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；出现逆行P’波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR导联直立），可发生于QRS波之前（P’R间期＜0.12秒）或QRS波群之后（P’R间期＞0.12秒），或者与QRS波相重叠；大多为完全行性代偿间期。（图2-6）
图2-6 房室交界性早搏
（七）室性早搏：心电图提示期前出现的QRS～T波前无P波或无相关P波，期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常大于0.12秒，T波方向多与QRS的主波方向相反，往往为完全性代偿间期。（图2-7）
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重症医学专科资质培训教材--2011（目录及word版教材） - 图文
