重症医学专科资质培训教材--2011（目录及word版教材） - 图文

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2011 重症医学 Word 版

2011

重症医学

整理编辑急诊科主任医师肖彪

中华医学会重症医学分会

教授

2011 重症医学 Word 版

第一章重症患者的评价和认识第二章重症监测理论和原则第三章床边生命体征监测第四章心肺脑复苏第五章休克的诊断和治疗

第六章重症患者心血管急症的诊断和处理第七章血流动力学监测第八章呼吸衰竭

第九章急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征第十章机械通气第十一章第十二章第十三章第十四章第十五章第十六章第十七章第十八章第十九章第二十章

静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗脓毒症与多器官功能障碍综合征急性肾衰竭与血液净化技术重症患者的胃肠功能障碍重症患者的肠内与肠外营养支持重症患者的感染与抗菌药物重症患者的出血和凝血障碍重症患者的内分泌与代谢重症患者的内环境紊乱重症患者的镇痛镇静治疗

第二十一章中枢神经系统的重症诊治第二十二章创伤后机体反应及基本的创伤支持第二十三章重症患者的院内和院间转运第二十四章重症医学相关伦理学问题第二十五章重症医学的科研

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目的要求：

1．认识并尽早确定威胁患者生命的疾病和早期干预的重要性 2．重症患者病情严重性的评估与判断 3．识别重症病的早期信号和症状

4．相关技术：非特异性病情严重程度评分；MODS评分；特定器官功能障碍评分；Logistic评分；创伤的评分；重症评分系统的评价

第一章重症患者的评价和认识

第一节发现重症患者

在普通疾病的医学诊治模式中，要求按一定的顺序来进行，包括采集完整的病史，详细的查体，辅助检查，诊断，然后才是治疗。需要充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月，只有当诊断明确以后才能开始治疗。这种模式无疑是难以适合危重病患者的。

重症患者时间通常很紧迫，判断评估所需要的时间非常重要。临床判断主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以简单的处理，如输液、输氧等，就有可能显著改善病情，为下一步检查治疗争取时间

早期发现对于赢得时间，明确诊断，进而早期给以干预治疗非常重要。而有些重症患者难以识别。比如，年轻患者，身体耐受性强，症状体征出现晚；免疫抑制患者，炎症反应差，临床表现不明显；创伤患者，出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题；还有一些特殊疾病，如严重心律失常等，突然加重，之前很难预测。

因此，由专业的ICU医生对患者进行判断，或者采用评分系统，如改良早期危险评分等，对于早期发现重症患者非常重要。

改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）

项目收缩压 mmHg 心率 bpm 呼吸次/分体温C 意识状态

0分 101-199 51-100 9-14 35-38.4 警醒

1分 81-100 41-50 或101-110

15-20 对声音有反应

2分 ≥200 或71-80 ＜40 或111-129 21-29 或＜9 ＜35 或＞38.5 对疼痛有反应

3分＜70 ≥130 ≤30 无反应

目的是发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因。根据可能的原因进行复苏，在开始复苏之前通常来不及明确病因。

进行复苏时进一步采集病史和查体，以明确潜在的问题和病因，并评估复苏的效果。病因明和病史采集一样，开始进行重点查体的目的是决定如何进行合理的复苏，以及判断病理生理的打击严重到何种

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程度。所有开始的查体是有针对性的，与病史采集同时进行。

某些查体项目可以而且应当同时进行。例如在检查一位休克患者时，可以同时检查肢体皮温，脉搏，JVP并采集简单的病史。

评价病理生理打击严重程度时，应认识到人体存在代偿机制，总是尽可能地维持维持内环境稳定。因此血压下降会导致血管收缩和心率加快以维持血压稳定。只有当代偿失败或代偿失效时血压才会下降。因此评价代偿能力也很重要。代偿失败往往提示病情严重。

如何合理选择辅助检查取决患者的临床表现，但是对于危重患者，某些常规检查往往非常有用，包括电解质，肝肾功能，血常规，凝血指标，血气和胸片。

第二节重症患者的初始评价

重症患者的初始评价应从病史、查体、表格记录、化验检查和治疗者几个方面进行

一、病史

（一）第一步，在几分钟之内抓住主要特点。危重病患者常常不能自己提供病史，目击者，家属，医护人员的信息提供非常重要。需要了解主要症状，如：疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。应重点放在判断紧急问题和了解生理储备方面，特别是心肺功能的储备。

（二）第二步，完善病史。补充了解既往史，药物和过敏史，家族史，住院情况，系统回顾等。

二、查体

先按ABC理论，检查主要主要情况，再系统性回顾各个器官的功能。（一）Airway 气道

病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有（二）Breathing 呼吸

中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等

肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等（三）Circulation 循环

原发病因：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发病因：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音

感觉：脉搏节律，奇脉等

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除了牢记上述的ABC三个步骤外，还应迅速对患者体表进行详细的体格检查，看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。指甲是仍在原位还是破裂出血。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。患者还可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝等情况。腹部触诊在重症患者的检查中是必不可少的一部分，触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。若腹部有触痛时，应确定触痛的范围；若触及包块时，应确定所触及包块的大小。评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。所有育龄女性都应考虑是否存在宫内或宫外怀孕的可能。如果情况允许的话应同时对患者的背部及胁部进行检查。

对患者中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录Glasgow评分，瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能。

三、表格记录

（一）第一步，记录基础生命体征，如血压、心率、呼吸、体温和意识状态等。

（二）第二步，完善病历，进行诊断和鉴别诊断，病程书写，记录进一步的检查指标，如CVP，CO，氧和，出入量，液体平衡，用药剂量，呼吸机支持条件等等。

这些数据的数值和趋势可以对患者状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。必须将这些监护数据不断地准确无误地记录在表格中，以确保患者得到良好的监护。特别需要注意这些数据的准确性和可靠程度。

同时这些监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。

四、化验检查

（一）第一步，检查主要的生理问题。血气分析，乳酸，血糖，中心静脉氧饱和度等。（二）第二步，完善检查。胸片，心电图，血常规，生化，微生物培养等。

五、治疗

（一）第一步，保证最基本的生理状态稳定，应与上述步骤同时进行。确保气道通畅和氧和充足；建立静脉通道，输液；评价即时的复苏治疗反应；必要时呼叫上级医生或会诊

（二）第二步，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势。提供器官功能支持治疗；选择最适合的场所；取得相关专家的建议和协助。

总结：早期发现高危患者是预防和控制危重病的基础，重症患者临床表现不特异。呼吸浅快是最重要的预测指标之一，需要密切监测及检查。先要保证复苏和生理指标稳定，继而明确诊断并给以对因治疗。完善病史采集是确诊及判断患者生理储备能力的必要环节。必须要密切监测患者对治疗的反应。