中心静脉穿刺并发症的预防和处理
中心静脉穿刺并发症的预防和处理
中心静脉穿刺置管时误置入动脉的发生率约为2%-4.5%，动脉穿破（18G导管或穿刺针意外穿入动脉）或动脉损伤（意外在动脉内置入7F或更大的导管或扩张器）可能继发血肿，动脉静脉瘘甚至永久性神经功能损伤等并发症。
增加动脉损伤并发症的因素主要有以下几类：
1) 术者因素：未经正规培训的操作者，不熟悉传统的解剖定位及穿刺技术； 2) 患者因素：婴幼儿、高龄、肥胖、恶液质、颈部活动受限、血管内血栓、
先天性血管解剖变异、穿刺部位的放疗和手术史、低血容量等患者因素可能会使得体表解剖定位难辨，增加操作的难度；
3) 环境因素：在急诊室和普通病房进行的CVC操作并发症发生率会增加； 4) 技术因素：选择不同的穿刺方法和穿刺部位会产生不同性质的并发症。
颈内静脉穿刺常见的并发症是颈动脉误穿损伤，而锁骨下静脉穿刺常见的并发症是气胸，股静脉穿刺常见的并发症是感染和血栓等。 预防动脉损伤并发症的措施：
1) 严格掌握中心静脉穿刺置管的适应证和禁忌症；
a) 中心静脉置管适应证：测定中心静脉压；建立有效的静脉通路，能
够快速输注液体；输注刺激性药物或急救药物；全胃肠外营养。常用于体外循环下各种心血管手术、估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术、严重外伤休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救、经静脉放置临时或永久心脏起搏器及持续性血液滤过。 b) 绝对禁忌证：穿刺静脉局部感染、血栓形成。 c) 相对禁忌证：凝血功能障碍。
2) 穿刺前了解患者病史、实验室检查结果（血小板、凝血功能）； 3) 操作前纠正凝血异常：对于有严重凝血功能异常和血小板减少的患者，
穿刺前可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板；
4) 超声实时引导下穿刺能够显著减少穿刺损伤，尤其是肥胖、凝血功能异
常、恶液质或老年患者；
5) 穿刺时采用头低脚高屈氏体位、补吸气量的深吸气模式以及肝脏区域的
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中心静脉穿刺并发症的预防和处理
按压都能够增加颈内静脉的充盈程度；行颈内静脉穿刺时，避免头部过度偏转超过45度，以减少颈内静脉和动脉的重叠（老年、肥胖和身材矮小的患者更为常见）；
6) 穿刺不顺利时，避免同一操作者反复多次尝试（>3次），应及时寻求其
他医师帮助；
7) 采用逐步进针的穿刺手法：对于颈内静脉直径较小，或者是管壁较薄的
患者，穿透法进针可能会压迫静脉导致其血管前后壁的贴近，从而出现细针回抽正常而粗针回抽无血。另外，这种穿刺方法对于血管壁的损伤和误入动脉的几率都会增加。
8) 中心静脉导管的尖端应位于上腔静脉的上半部分最为适宜。此部分上腔
静脉位于心包反折线之上，即使发生静脉壁穿孔，也不至于发生心包填塞的危险。
误穿动脉后的处理措施：
1) 早期识别意外的动脉内穿刺，避免进一步动脉置管导致动脉损伤的发生。
使用扩张器破皮前，判断是否误入动脉的方法包括：测压法、血气分析等；
2) 一旦怀疑穿刺到动脉，立即退出穿刺针，以合适力量持续压迫穿刺点15
分钟以防止血肿形成和扩大影响脑循环。放弃此部位的反复尝试，在其他部位置管。当右侧颈内静脉穿刺由于损伤颈动脉造成严重血肿者，不建议穿刺左侧颈内静脉，因为假使左侧穿刺也损伤动脉造成严重血肿者，可能会给患者脑组织血供带来危害。
3) 严密观察及时判断可能出现的并发症（颈部血肿压迫气道、血胸、颈动
脉粥样斑块脱落或内膜撕裂、脑梗塞），有效对症处理并且需要反复随访直至确认并发症不会给患者带来永久性器质性损伤。告知患者家属和手术医师，在治疗上需要取得他们的配合和理解。 4) 必要时请血管外科医师评估和治疗。
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中心静脉穿刺并发症的预防和处理——病例讨论总结小结
