陈旧性下胫腓联合损伤的治疗
张明珠 俞光荣
【期刊名称】国际骨科学杂志 【年(卷),期】2013(034)005 【总页数】3
2013年7月26日至28日，国际内固定研究学会（AO）基金会在上海首次举办AO创伤联合课程（AO Trauma Combined Course），国际知名足踝外科专家美国华盛顿大学医学院Harborview医学中心Stephen K.Benirschke教授应邀出席并就“陈旧性下胫腓联合损伤的治疗（Treatment options for chronic tibiofibular syndesmosis injury）”作了精彩演讲。现征得Benirschke教授同意，将他的演讲报告内容翻译整理成文，以飧广大骨科同道。 下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，损伤后会影响换关节稳定性，需要治疗。下胫腓联合损伤可单独发生，但多伴发踝部其他损伤；如果治疗不当，易造成踝关节不稳定、长期慢性疼痛和创伤性骨关节炎等并发症。陈旧性下胫腓联合损伤比较少见，主要是由于早期没有正确认识并治疗急性下胫腓损伤所致。
1 解剖及损伤机制
下胫腓联合由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体构成。腓骨远端位于胫骨的腓切迹内，腓切迹位于胫骨下端外侧略靠后，切迹面向后方，呈30°角。下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带和下胫腓横韧带，其主要功能是维持下胫腓完整性。
下胫腓联合损伤见于部分Weber B型和全部Weber C型骨折。目前认为外旋
应力是引起下胫腓联合损伤的重要机制。不过，外展暴力也可造成下胫腓联合损伤：应力首先作用于足内侧，造成三角韧带破裂和内踝横行骨折，导致下胫腓前韧带和下胫腓后韧带破裂或其骨附着点撕脱，同时在踝穴或踝穴平面以上发生腓骨骨折。下胫腓联合损伤还见于Lauge－Hansen旋后－外旋型、旋前－外展Ⅱ°以上和旋前－外旋Ⅱ°以上损伤，严重时可引起Maisonneuve骨折。
2 诊断
放射学检查包括摄踝关节前后位、侧位及踝穴位X线片，尤其是踝穴位片，可以更好地显示下胫腓间隙变化。如果踝穴位片显示胫腓骨间隙＞5 mm，胫腓骨重叠＜5 mm，要怀疑有下胫腓联合损伤，外旋应力试验可明确诊断（图1）。体检时在踝关节前外侧可发现疼痛点，用于辅助诊断的有Cotton试验、外旋试验、挤压试验和腓骨横移试验等4种试验，MRI和关节镜检查的阳性率更高。
3 治疗
下胫腓联合损伤常伴有其他损伤，治疗时必须兼顾。要是伴有踝关节骨折，其治疗原则为：首先，应恢复骨折的腓骨长度并纠正其旋转移位，这是因为腓骨骨折后距骨常跟随腓骨发生移位，重建腓骨解剖结构对踝关节功能恢复至关重要；其次，要尽可能对后踝骨折块进行复位和固定；最后，处理下胫腓关节。 目前认为，只要下胫腓联合存在分离就应当给予复位固定。固定方法很多，包括使用皮质骨螺钉、可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线或韧带重建带等。国际内固定研究学会（AO）建议用下胫腓皮质骨螺钉行胫腓横向固定，临床上普遍采用。不过，对于下胫腓螺钉固定时足的位置，固定螺钉的数量、直径、方向、穿透皮质的层数以及螺钉取出时间等，还存在较多争议。
下胫腓螺钉置入位置一般选择在胫骨远端关节面上方2 cm处，平行于关节面，
从腓骨后外向胫骨前内倾斜，呈30°角。固定时尽可能穿过4层骨皮质，使用粗一点螺钉，如直径3.5、4.0或4.5 mm螺钉；不建议使用可吸收螺钉，因为其强度不能满足要求。实施下胫腓螺钉固定之前，一定要确保并维持踝关节和下胫腓关节的解剖复位，恢复腓骨正常长度和旋转，使用点式复位钳临时固定后再打入螺钉。尽量在直视下复位下胫腓关节，以利于准确地打入螺钉。不能使用拉力螺钉进行加压，要使用位置螺钉，以维持正常关节结构。一般在术后3个月才取出下胫腓固定螺钉，以确保下胫腓联合能完全愈合；如果螺钉断裂，可将断裂的螺钉取出，也可以不取出。
4 手术重建下胫腓联合
陈旧性下胫腓联合损伤患者常有距骨外移和旋转，致使长期有疼痛和踝关节不稳定，治疗上需要给予手术重建。临床上采用的方法有肌腱移植重建下胫腓联合、下胫腓前韧带止点重建和下胫腓关节融合。
Grass等［1］报道通过腓骨长肌腱成形术重建下胫腓联合的技术。该手术适应证为患肢负重时下胫腓关节疼痛，背屈和外旋时疼痛明显加重，并出现下胫腓关节不稳定；踝穴位X线片和CT扫描显示距骨外移。手术时患者取仰卧位，在腓骨远端作弧形切口，显露腓骨长肌腱和下胫腓联合。在腓骨尖上方2 cm处开始，向近端沿腓骨长肌腱纵向一分为二切开，将肌腱远端分叉处缝合固定，防止肌腱劈裂，近端游离用于重建，彻底清除下胫腓关节间隙内瘢痕组织。在胫骨关节面上方2 cm的胫骨内侧1.5 cm处自前向后钻孔，制成直径4.5 mm隧道。在腓骨上制作2个直径3.5 mm骨隧道（一个隧道在腓骨后丘水平，由外向内朝胫骨后丘钻孔，另一个略高于前一个，自腓骨后外侧面向内钻孔，指向前一个骨隧道）。直视下复位下胫腓关节，用复位钳将下胫腓临时固定，再用
陈旧性下胫腓联合损伤的治疗
