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湖北省建设监理规范用表
管道沟槽开挖报验申请表（A4）
工程名称：丹江口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目工程 编号： 致：长江工程监理咨询有限公司（湖北）监理单位 我单位已完成了浪河中学接线路K0+070管道沟槽开挖 工作,现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收。 附件：1、管道沟槽开挖与地基处理施工检验批质量验收记录表 2、地基验槽记录 、 承包单位(章) 项目经理 日 期 2013年11月25日 审查意见: 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师 日 期 年 月 日
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管道沟槽开挖与地基处理施工检验批质量验收记录表
GB 50268-2008 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 工程数量 制表人 交方班组 丹江口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目 江苏盐城二建集团有限公司 丹江口市浪河镇浪河中学接线路 管道沟槽开挖 10.51m 徐中全 泥工组 项目经理 施工负责人 接方班组 分部工程名称 施工部位 陈旭 徐中全 泥工组 技术负责人 质量检验员 检验日期 附属构筑物 K0+070 曾幼勋 吴玉涛 2013.11.25 检查结果/实测点偏差值或实测值 质量要求、允检 查 项 目 许偏差或允许值（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 应测 点数 1 2 3 原状 地基土 地基 承载力 压实度 厚度 土方 石方 不得扰动、受水侵泡或受冻 应满足 设计要求 应满足 设计要求 ±20 +20，-200 -15 √ √ 不陡于规定 89 该验收批符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定和设计图纸要求，评定为合格。 项目专业质量检查员： 2013年11月25日 监理（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 -10 0 √ -15 √ √ -21 √ 0 -5 √ √ 无扰动和雨水浸泡 满足设计要求 满足设计要求 -7 √ √ -8 √ √ -9 √ √ -9 9 √ √ 9 8 89 8 89 合格 点数 合格 率 % 主控项目 一般项目 槽1 底 高程 2 槽底中线每侧宽度 不小于规定 9 8 89 3 沟槽边坡 一般项目 平均合格率（%） 施工单位 检查评定结果 注：1主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GB50268-2008的要求详实描述。2主控项目的计数检验项先填写\检验批主控项目计数检验记录表\（G1-1-1）；检验批一般项目
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计数检验数据较多时，可先填写\检验批一般项目计数检验记录表\（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。将两表作为本表的附页。
地 基 验 槽 记 录
表 C-2 编号：
工程名称 丹江口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目 平面位置 轴线 部位 槽底 长度 (mm) 10500 槽底 宽度 (mm) 1800 中心轴线偏移 偏值(mm) 25 方位 东 槽底 标高 （-m） 日 期 槽底 土质 类别 边坡 坡度 2013年11月25日 积水 状况 浪河中学接线路 备注 K0+070 1.8 三类 1：0.75 验槽结论 无 存在问题及处理结果 无存在问题 地基土质、标高、尺寸符合设计要求，验收合格。 . 资料. .. .
. . . . 建设单位： 参加 单位 签字 盖章 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、勘察单位、监理单位、施工单位各保存一份。 勘察/设计单位： 监理单位： 施工单位： 湖北省建设监理规范用表
管道沟槽开挖报验申请表（A4）
工程名称：丹江口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目工程 编号： 致：长江工程监理咨询有限公司（湖北）监理单位 我单位已完成了 浪河中学接线路K0+240处管道沟槽开挖 工作,现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收。 附件：1、管道沟槽开挖与地基处理施工检验批质量验收记录表 2、地基验槽记录 、 承包单位(章) 项目经理 日 期 2013年11月25日 审查意见: . 资料. .. .
. . . . 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师 日 期 年 月 日
管道沟槽开挖与地基处理施工检验批质量验收记录表
GB 50268-2008 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 工程数量 制表人 交方班组 丹江口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目 江苏盐城二建集团有限公司 丹江口市浪河镇浪河中学接线路 管道沟槽开挖 13.52m 徐中全 泥工组 项目经理 施工负责人 接方班组 分部工程名称 施工部位 陈旭 徐中全 泥工组 技术负责人 质量检验员 检验日期 附属构筑物 K0+240 曾幼勋 吴玉涛 2013.11.25 检查结果/实测点偏差值或实测值 质量要求、允检 查 项 目 许偏差或允许值（mm） 原状 地基土 地基 承载力 压实度 厚度 土方 石方 不得扰动、受水侵泡或受冻 应满足 设计要求 应满足 设计要求 ±20 +20，-200 -18 √ √ 不陡于规定 -11 √ √ -13 √ √ -20 √ √ -21 √ √ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 应测 点数 主控项目 1 2 3 无扰动和雨水浸泡 满足设计要求 满足设计要求 -7 √ √ -9 √ √ -12 √ √ -15 9 √ √ 9 9 100 8 89 合格 点数 合格 率 % 一般项目 槽1 底 高程 2 槽底中线每侧宽度 不小于规定 9 9 3 沟槽边坡 100 一般项目 平均合格率（%） 96.30 . 资料. .. .
管道沟槽开挖检验批、报验表
