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顶岗实习校内指导教师指导记录表
学生姓名 序日期 号 实习单位 实习岗位 指导检查内容 指导意见及阶段考核意见 1
指导教师签字： 日期： 注：指导教师应每周填写一次检查指导内容及指导意见，每月根据检查指导情况对学生做一次阶段考核意见。
附二
自主联系顶岗实习申请表
姓名 实习时间、地点 申 请 理 由 1．顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完个人 成实习任务，绝不弄虚作假；严格执行学生行为规范，遵守学校 的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏申请 承 实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。 诺 2．在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。 签名： 年 月 日 性别 专业及班级 2
顶岗实习 项目及内容 单位名称 实习单位 所属行业 情 况 地 址 联 系 人 在外住宿地址 地址及联电话 系方式 家长签字： 家长意见 年 月 日 实习单位意见 （是否同意接收） 单位盖章 年 月 日 系（部）意见 盖 章 年 月 日 注：1.本表一式两份，学生所属系、学生本人各执一份。
2.申请人必须征得家长同意，并要求家长在家长意见栏签字。
电话 单位性质 经营范围 邮政编码 传 真 附三
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顶岗实习考核表
系别： 姓 名 实习单位 实习岗位 学 号 专业班级 实习时间 指导教师 成绩 4
学 生自 我 鉴定
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顶岗实习指导教师指导记录表
