《兽药经营许可证》兽用生物制品申请表.doc

《兽药经营许可证》（兽用生物制品）

申 请 表

申请单位: 申请日期: 受理日期:

(盖章 )

年

月 月

日 日

年

山东省畜牧兽医局制

填表说明

1、本表须用黑色钢笔、 签字笔填写， 也可以自制， 用 A4 纸打印，

一式两份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2、企业类型：指合资企业、外国独资企业企业、国内企业等。 3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4、经营范围：指兽药类别，如兽用生物制品、兽药制剂、兽用 原料药。其中，兽用生物制品，应填写相应产品类别及生产厂家， 如 XX 兽药有限公司生产的灭活疫苗、活疫苗。 5、本表所填写人员应为企业专职人员

.

6、根据需要，本表格填写项目可另附页。 7、本表签章复印件无效。

申请编号：

1、企业名称

邮 编

2、注册地址

电 话 传 真

3、经营场所地址

4、仓库地址

学历 / 职称

从事兽经营时间

5、法定代表人 6、法定代表人住址

邮 编 电 话

8、经济性质 10、流动资产（万 元）

7、企业类型

9、固定资产（万元）

11、专营或兼营

12、年营业额（万元）

13、年利润额（万

元）

14、经营范围

经营场所面积：

15、面积（㎡）

㎡ ㎡ 性别

仓库总面积： 其它仓库面积： 总数

姓名

㎡，其中，兽用生物制品库面积：

㎡，体积： m 3，

年龄 职务 职称 学历

16、职工情况

17、许可证编号 18、有效期

（20 自

）兽药经营证字 年

月

日至

年

月

号 日

19、备 注