特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名 通信地址 文化程度 身份证号 *申请考核 作业种类 用人单位 单位地址 性 别 照片 （粘帖1张） 邮政编码 联系电话 *申请考核 作业项目 单位联系人 联系电话 是否委托考试机构办理取证手续： □是 □否 工作简历 理论考试成绩 培训情况 用人单位意见 （注） 实际操作考试成绩 （公章） □身份证（复印件，1份） □2寸正面免冠白底照片（2张） □其他 相关材料 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 年 月 日 证书编号 注：1、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和
培训，有3个月以上申请项目的实习经历。 2、栏请用铅笔填写。
3、所有栏目必须填写详细，字迹工整。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名 文化程度 通信地址 身份证号 *申请复审 作业种类 证书编号 性 别 邮政编码 照片 （粘帖1张） 联系电话 *申请考核 作业项目 发证日期 是否委托考试机构办理复审手续： □是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 理论考试成绩 培训情况 用人单位意见 （注） 实际操作考试成绩 （公章） 复审材料 □《特种设备作业人员证》原件（含胸牌） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 年 月 日 注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和
培训，有无违规、违法等不良记录。 2.* 栏请用铅笔填写。
3.所有栏目必须填写详细，字迹工整。
附表：
特种设备作业人员作业种类及项目
序号 1 2 3 作业种类 锅炉作业 压力容器 作业 作业项目 I类锅炉操作；II类锅炉操作；III类锅炉操作；IV类锅炉操作 I类水处理操作；II类水处理操作 I、II类压力容器操作；III类压力容器操作；液化石油气瓶充装；工业气瓶充装 电梯作业 电梯安装、维修；电梯-司机 司索、指挥 桥式起重机-司机 塔式起重机-司机 门座式起重机-司机 4 起重机械 作业 葫芦式起重机-司机 门式起重机-司机 升降机-司机 缆车-司机 起重电气安装、维修；起重机械安装、维修 叉 车-司机 铲 车-司机 挖掘机-司机 5 厂驾作业 装载机-司机 推土机-司机 电瓶车-司机 抓 斗-司机 6 特种设备 管理 机电类安全管理；承压类安全管理
特种设备作业人员考试申请表和复审表（通用）
