脊髓损伤临床研究的纳入标准和伦理问题

脊髓损伤临床研究的纳入标准和伦理问题①

王玉明1，宫慧明1，武永刚2，马科1，李建军1

【摘 要】[摘要]脊髓损伤的预后涉及多种因素，尚存在损伤机制、严重程度及个体差异大的特点，因此，规范的临床试验对于研究结果的可靠性具有至关重要的影响，故需要高度重视患者的入选、排除标准和相关伦理学问题，以及治疗标准化、知情同意等问题。本文分别叙述这些因素对脊髓损伤临床研究的影响。脊髓损伤临床研究应根据具体研究内容制定纳入及排除标准，并控制其一致性；知情同意对于临床研究是必要的，尤其是不确定效益和有风险的临床试验；还需规范化手术操作及标准化康复治疗。 【期刊名称】中国康复理论与实践 【年(卷),期】2016(000)002 【总页数】4

【关键词】[关键词]脊髓损伤；临床试验；入选标准；伦理；综述

【文献来源】https://www.zhangqiaokeyan.com/academic-journal-cn_chinese-journal-rehabilitation-theory-practice_thesis/0201227106553.html

[本文著录格式]王玉明，宫慧明，武永刚，等.脊髓损伤临床研究的纳入标准和伦理问题[J].中国康复理论与实践, 2016, 22 (2): 156-159.

CITED AS: Wang YM, Gong HM, Wu YG, et al. Criteria and ethical issues for clinical research of spinal cord injury (review) [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(2): 156-159.

作者单位：1.中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科，北京市100068；2.内蒙古巴彦淖尔市医院，内蒙古巴彦淖尔市015000。作者简介：

王玉明(1965-)，男，汉族，内蒙古包头市人，硕士，副主任医师，主要研究方向：脊柱骨折及脊柱脊髓损伤的治疗。E-mail: wym.sq@163.com。

脊髓损伤呈现高发生率、高致残率、高耗费和低龄化特点，是急待解决的重大医学问题。脊髓损伤临床研究的热点问题包括外科学治疗、大规模临床试验和数据库建立、干细胞治疗、电生理刺激治疗、康复治疗、中医治疗5个方面；在外科手术减压时机、药物治疗效果、康复治疗方案等方面尚存在争议，因此还需要做大量临床研究。脊髓损伤临床试验具有其特殊性：患者储备有限且影响因素众多。脊髓损伤临床研究必须达到一定科学标准才能确保其研究结果的信度和效度，避免资源浪费，并给脊髓损伤患者提供安全有效的治疗。脊髓损伤临床试验的规范需要高度重视患者纳入、排除标准和伦理学问题[1-4]。

1 脊髓损伤临床试验纳入标准

1.1损伤时间

根据试验选择的治疗机制，在试验设计时确定适当的损伤后时间点。神经保护治疗要在脊髓损伤后几小时到几天内开始；促进轴突再生修复、重塑的治疗可能于脊髓损伤后急性期、亚急性期或慢性期进行，无论以哪个损伤阶段为目标，都应有与临床试验时间一致的动物试验数据支持。慢性脊髓损伤临床试验由于患者功能稳定，需要的受试者较少，结果统计效力强，但见效也最难[5-9]。 1.2损伤程度

完全和不完全性脊髓损伤患者的临床自发恢复明显不同，自发恢复最多发生在损伤后的前3个月内。脊髓损伤后72 h内的美国脊髓损伤协会(American Spinal Cord Injury Association,ASIA)评分，约20%完全性损伤患者在受伤后1年有自发功能改善，大于50%的不完全性损伤患者有自发功能改善。因此，

在伤后72 h内开始的任何治疗，如将不完全性损伤患者纳入研究，则需要大样本才能和对照组有显著性差异。如果试验设计只有ASIAA级患者，则较少受试者可得到有统计学意义的结果。加强重塑性治疗的临床试验对完全性脊髓损伤患者很难有效果。试验设计时必须考虑到上述这些可能性，如果预期收益很少，就不必将患者暴露在危险中。在脊髓损伤亚急性期，10%的完全性损伤患者在损伤1年时有自发功能改善，40%～ 50%不完全性损伤患者在损伤1年后仍有改善。自发恢复在亚急性期略显稳定，因此，此期研究较少患者即可获得有差异的效果。而脊髓损伤慢性期，自发功能改善率减低，因此，慢性脊髓损伤的临床试验所需的受试者人数要比前两者少。如果临床试验设计包括3个阶段的脊髓损伤患者，就应分层以便统计分析。组间分层可识别试验治疗最敏感阶段，但会降低研究的整体权重，要先咨询统计师确定重要因子。 1.3损伤平面

临床试验的药物机制、用药途径、作用距离、治疗风险等因素都影响损伤平面选择。细胞移植只能够短距离支持轴突生长或再髓鞘化，在颈、腰、下胸脊髓节段，目标神经元正好毗邻植入物，更容易获得再生证据。但颈、腰脊髓关键的存活脊髓组织紧邻病变部位近端，治疗操作会有很大风险。目前临床还不能评估短距离轴突生长的风险与收益[10-13]。跨越较长脊髓节段的临床试验治疗，选择胸脊髓损伤患者可能更适合。生长因子等治疗能促进神经生长可塑性，胸脊髓节段水平给药，腰段脊髓可显示效果，临床试验首先选择胸脊髓损伤受试者确定早期安全性，进而扩大至各平面脊髓损伤患者。特别注意那些导致脊髓病变部位头端脊髓节段功能恶化的治疗，Ⅰ期临床试验应该在胸脊髓损伤受试者进行，明确安全性和耐受性，然后进行颈、腰脊髓损伤试验。