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护理查房记录单
查房时间 主讲人 王丹云 查房地点 记录人 外科护士站 参加人员 阅读签名 患者主要信息 姓名 住院号 吴凤英 2018100338 性别 护理级别 女 一级 年龄 疾病诊断 床号 右股骨颈骨折 6 一、责任护士汇报病史 (一）主要病情 简要病情 主诉：跌倒致右髋部疼痛伴活动受限2天。 现病史：2天前,患者走路时不慎跌倒,以右髋部先着地，否认伤及其他部位。伤后患者无昏迷，感右髋部疼痛明显，右髋关节屈伸活动受限，右下肢不能负重行走，无全身出冷汗，无胸腹部疼痛，无足趾活动受限及麻木，无趾端发凉。由家属急送上海公利医院就诊，查骨盆平片提示：右股骨颈骨折，部分移位，予以消肿、止痛治疗，患者要求进一步手术处理，转来我院骨科。 患者伤后神志清、精神可，食纳可，睡眠可，二便正常，体重无明显改变。 (二）辅助检查 2018年1月20日公利医院门诊骨盆平片提示：右股骨颈骨折，伴移位。 (三）主要治疗 予完善相关辅助检查后，患者于1月26号下午在全麻下行\左股骨颈骨折闭合复位、空心钉内固定术\。手术经过顺利，术后患者安返病房，术后予心电监护，氧气低流量持续吸入，头孢呋辛钠抗炎、奥美拉唑护胃、氨溴索化痰，注意观察生命体征及切口情况 （四）专业照护（专科护理、基础护理） 基础护理 精品文档
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1.保持床单位清洁、干燥，保护皮肤避免破损。 2.加强巡视，助病人洗漱、沐浴、饮食和做好安全防护，使病人能够保持正常、规律的排尿、排便型态。 3.心理护理：采取有效的沟通方式，对病人的挫折感表示理解，提供较为固定的生活环境。 专科护理 1. 密切观察患者体温及切口情况。如出现疼痛持续并进行性加重，局部有红，肿，热，痛表现，伴有体温升高，脉搏增快，白细胞计数升高等应警惕切口感染的发生。 2. 局部配合理疗 3. 尽量避免搬运或移动病人，搬运时将髋关节予患肢整个托起 4、严密监测心率，心律，血压的变化，观察病人面色、神志等； 5、观察患者用药情况，注意药物不良反应； 6、患者既往糖尿病史，高血压史，予持续测量血糖，血压。 二、责任护士提出需要解决的护理问题 1、疼痛：与术后伤口有关 2、焦虑： 与知识的缺乏有关 3、躯体活动障碍 与骨折有关 三、护理措施 1、疼痛： （1）观察患者疼痛的程度、性质、部位，给予心理支持，安慰； （2）予教导使用镇痛泵 2、焦虑 （1）加强疾病及其防治知识的宣教，使患者了解病因病理，积极主动配合治疗； （2）加强心理护理，缓解不良情绪； （3）做好术前指导，术后宣教。 3、躯体活动障碍 精品文档
精品文档 尽量避免搬运或移动病人，搬运时将髋关节予患肢整个托起 四、潜在护理问题 1、有肺部感染的危险： 1. 保持室内空气新鲜，温湿度适宜， 2. 采取合理卧，定时协助患者更换体位，扣背，每日数次进行深呼吸有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，鼓励患者积极配合呼吸道训练 3. 观察生命体征变化 2、有深静脉血栓形成的危险 1.注意观察腓肠肌有无隐痛表现，出现压痛要警惕腓肠肌静脉丛有血栓形成。 2.加强小腿肌肉的静态收缩和踝关节的活动，促进血液循环 3.血栓一旦形成，患肢制动，禁止局部按摩、理疗，以免栓子脱落引起肺栓塞。 3、潜在并发症：压疮 1.保持患者卧位舒适，防止摩擦力和剪切力 2.应用气垫床以减缓受压部位的受重力度 3.保持床单位及皮肤的清洁干燥，及时更换污染床单 4.如皮肤持续红肿，应解除继续受压，不主张局部按摩，以免加重皮肤损伤 五、健康宣教 将患肢放于外展微曲髋位，可用枕头垫于脚下，以抬高患肢，预防肿胀，平卧时双腿之间应垫枕头， 使双腿不能并拢，不得向患侧翻身，应绝对避免髋内收动作，如交叉腿等，疼痛消失后即可在床上 做下肢股四头肌的等长收缩运动，髋关节及膝关节的主动屈伸运动。2天后可扶患者床上坐起；5-7 天后可坐轮椅下床活动；3-4周后扶双拐下地，患肢不负重行走；3个月后患肢稍负重，6个月可完 全负重行走。卧床期间不可使患肢内收，坐起时不能交叉盘腿。若骨折复位良好，术后早期即刻扶 双拐下床活动，逐渐增加负重重量，X线检查证实骨折愈合后可弃拐负重行走。 六、讨论 提问：如何搬运患者 采取三人平托法，分别托住头颈部，腰臀部及双下肢，将髋关节于患肢整个托起，同时用力，保持患者身体平直不扭曲，并注意保护手术部位，防止关节脱位或骨折断端移位造成新的损伤 精品文档
最新股骨颈骨折的护理查房
