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专业： 抗感染 建立日期： 2012 年 5 月 27 日 建立人： XXX 姓名 姚XX 性别 男 出生日期 1939 年 2月 7日 住院号 933XXX 入院时间 2012年 5 月 4 日 籍贯： 重庆市 家庭电话：无 手机号：XXXXXXXXXXXX 身高(cm)： 血型： 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 民族 ：汉族 出院时间 2012 年 5 月 21 日 工作单位：重庆市九龙坡 联系地址：重庆市九龙坡区 172 O型 体重(kg) 血压(mmHg) 72 90/60 体重指数(kg/m2) 体表面积(m2) 24.3 1.73 无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。 主 诉： 发热、咳嗽伴右侧胸痛1周。 现病史： 患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛，与体位、呼吸运动无明显关系。期间自测体温最高至39.5℃。无畏寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻。自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转，遂于2012-5-4日22点入我院急诊科就诊，查血常规：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能，建议进一步检查，以“肺部感染”收入我科。 查 体：T 37.9℃，P 98次/分，R 25次/分，BP 90/60mmHg。神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：急诊血常规检示：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能。 既往病史：患者平素身体健康。一个月前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”。给予口服消炎止痛药(具体不详)。否认 “冠心病”病史；否认“结核、伤寒、痢疾”传染病史及传染病接触史。预防接种史按规定。否认食物及药物过敏史。否认手术外伤史。否认放射性物质及化学毒物接触史。 1
既往用药史： 患者平素体健， 一月余前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”。给予口服消炎止痛药(具体不详)。一周前因受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，自行口服“罗红霉素、散利痛”等药物，症状无明显好转。 家族史：生于重庆，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。有吸烟史40年，每日约20~40支，已戒烟两年。偶有饮酒。已婚育，育有一子三女，患者儿子因肺癌去世，配偶及女儿体健，否认家族性遗传病史。 伴发疾病与用药情况： 无 过敏史： 无药物、食物及其它物品过敏史。 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1、社区获得性肺炎 2、右侧少量胸腔积液 3、肺部肿瘤？ 出院诊断： 1、社区获得性肺炎 2、右侧少量胸腔积液 2
初始治疗方案： 沐舒坦注射液30mg + 0.9%氯化钠注射液100ml vd 5.4 注射用阿魏酸钠+ 5%葡萄糖注射液100ml vd 5.4 乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 600mg vd 5.4 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ) 250ml +丙氨酰谷氨酰胺10g+氯化钾注射液(10%) 7.5ml + 维他利匹特 Co 10ml vd 5.4 初始治疗方案分析 抗感染治疗： 患者，老年男性，起病急，以发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛为主要表现，血常规示白细胞及中性粒细胞计数明显增高。胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液。根据患者以上临床表现可以初步确立起社区获得性肺炎的诊断。 社区性获得性肺炎(CAP)，应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者有吸烟史40年，年龄较大，且已在院外自行口服抗菌药物，该类患者易感的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。因此在入院后行经验性抗感染治疗时，抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。根据中华医学会呼吸病学分会的CAP诊治指南推荐，患者可以选用的抗菌药物包括：1.第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；2.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；3.呼吸喹诺酮类。鉴于患者入院前自行口服“罗红霉素”疗效不佳，住院医师选择了呼吸喹诺酮“左氧氟沙星”作为抗感染初治药物，给药方案为600mg ,QD ,VD，该给药方案符合喹诺酮类药物的药动学/药效学特点，能取得最佳的抗菌效果。 祛痰治疗： 患者为老年男性，咳黄色脓痰，静脉给予祛痰药盐酸氨溴索以化痰和促进痰液排出，帮助改善患者呼吸功能和呼吸状况。 初始药物治疗监护计划： ①主动与患者交流，建立良好的医患关系； ②监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。 ③监测体温、呼吸、心率、肺部呼吸音等体征；每三天监护血常规、血沉、CRP、肝功能、尿常规及肾功能，7-10天复查胸部X片或CT。 ④及时评估抗菌药物的疗效和不良反应，如观察抗菌药物应用3天后，感染相关的临床表现无改善或改善不明显，患者使用药物后有无过敏、恶心呕吐、头痛、四肢麻木等不良反应；以便作出相应的调整。 平喘化痰治疗监护计划： ①每日观察并记录患者咳嗽、咳痰情况，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化，以评估祛痰药疗效。 ②同时注意询问患者是否有头痛、胃肠道不适、视力、心律失常等表现，必要时行心电图、血电解质和肾功能检查，以监测药品不良反应。 3
其它主要治疗药物： 莫西沙星注射液 400mg ivgtt qd 5.5 -5.21 桃金娘油胶囊 300mg p.o. tid 5.5 -5.21 愈美片 2片 p.o. tid 5.5 -5.21 注射用炎琥宁 400mg + 5%葡萄糖注射液250ml vd qd 5.8-5.21 注射用头孢呋辛钠 1.5g + 0.9%氯化钠注射液100ml vd bid 5.8-5.21 沐舒坦注射液30mg + 0.9%氯化钠注射液20ml iv bid 5.12-5.16 4
药 物 治 疗 日 志 2012年5月4日(入院d1) 患者，男，73岁，因“发热、咳嗽伴右侧胸痛1周”于2012年5月4日22点入院。入院诊断：1. 社区获得性肺炎；2. 右侧少量胸腔积液；3. 肺部肿瘤？诊断要点：①社区获得性肺炎 患者，老年男性，病程短，以发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛为主要表现，查体无特殊，周围血象白细胞及中性粒细胞计数明显增高。胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，故考虑社区获得性肺炎诊断，可完善痰培养，必要时行血培养以明确病原菌。②右侧少量胸腔积液 患者胸片示右肺肋膈角稍钝，肺部炎症伴胸腔积液可能性大，但患者为老年男性，有吸烟及肺癌家族史，故亦不排除恶性胸腔积液可能。③肺部肿瘤？患者老年男性，有吸烟史及肺癌家族史，胸片示右肺门增大，故不除外肺部肿瘤可能，可行癌谱、痰找脱落细胞等检查以明确。抗炎治疗后可复查胸部平片或行胸部CT检查看病灶是否吸收。 2012年5月5日(入院d2) 病情变化：患者诉间断咳嗽、咯白色粘液痰，伴右侧胸痛不适，无畏寒、发热、咯血、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻，最高体温37.7°，大小便正常。查体：神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓正常、对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心腹（-），双下肢无水肿。复查血常规示：WBC22.93 *109/L↑，RBC 3.68*109/L↓ ，Hb:115g/L↓，红细胞比容 34.0 %↓，↑，N%: 96.3%↑。余未见明显异常。 诊疗措施：将乳酸左氧氟沙星换为莫西沙星(400mg , ivgtt, qd)，加服桃金娘油(300mg , po.,tid)和惠菲宣(2片, tid)，余治疗同前；完善血培养、肝肾功、心电图等检查，待痰培养，胸部CT结果后明确下一步诊疗计划；必要时做肺功能和纤支镜检查以协助诊断。 分析与监护： 复查血象显示患者白细胞及中性粒细胞计数明显增高，病情进展迅速，故医师将“左氧氟沙星”换成喹诺酮类药物中抗菌谱最广的莫西沙星。并增以口服的止咳祛痰药，以期迅速控制患者感染症状，并促进痰液排除。 2012年5月6日(入院d3) 病情变化：患者仍诉咳嗽、咯白色粘液痰，伴右侧胸痛不适，但较前有所缓解，无畏寒、发热、咯血、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻，查体：体温36.6℃，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜正常。颈软，气管居中，胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，右上肺可闻及散在湿罗音。心腹（-），HR: 88次/min，双下肢无水肿。 诊疗措施：治疗同前。 分析与监护： 密切观察患者病情变化，特别是特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。注意监测患者皮肤，心血管系统可能的不良反应。 2012年5月8日(入院d4) 病情变化：患者仍诉咳嗽、咯白色泡沫痰，但较前有所缓解，偶有右侧胸痛不适，无畏寒、发热、咯血、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。查体：体温36.7℃，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜正常。颈软，气管居中，胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，右上肺可闻及散在湿罗音。心腹（-），HR: 90次/min，双下肢无水肿。PPD皮试结果（-） 诊疗措施：加用头孢呋辛和炎琥宁抗感染，辅以、化痰、止咳等对症处理。继续痰找结核杆菌。 5
临床药师培训之药历（抗感染专业）CAP - 图文
