呼吸机常用的通气模式及参数调整
中国医疗器械杂志 2009年33卷第1期 李文侠 王川 呼吸机在临床使用时，要根据病人的病情需要，选择适当的通气模式，并正确设置各项参数，以达到合理的使用和最佳的治疗效果。 1 呼吸机场用的通气模式
1.1 辅助呼吸和控制呼吸（ACV）是呼吸机最基本的通气模式。病人无自主呼吸；或虽有自主呼吸，但呼吸的频率、幅度和节律不规律，呼吸的无效动作占优势；以及全身麻醉、吸入麻醉剂蒸汽的病人，在预定的时间内病人无力触发或自主频率低于预设频率，此时必须由呼吸机控制病人的呼吸频率、节律和幅度，称为控制呼吸。如果病人的自主呼吸仍然存在，咱比较微弱，不能靠自身的调节达到理想的呼吸效果。此时病人吸气时，呼吸机设置的触发灵敏度会检测到气道压的轻微降低，呼吸机安预设的潮气量、吸气流速、吸气和呼气时间将气体传给病人，以完成正常的通气量，呼吸机是按照自主呼吸的频率工作的。称为辅助呼吸或同步呼吸。
控制呼吸和辅助呼吸，二者可视病情变化而相互转化。在辅助呼吸情况下，如病人的自主呼吸突然消失，呼吸即可立即转为控制状态，强制给病人通气，进行人工呼吸。一旦病人自主呼吸得到恢复，呼吸即便自动转为辅助呼吸状态，给病人同步送气，从而改善而不是干扰、破坏病人的自主呼吸。
1.2 间歇正压通气（IPPV）是病人无自主呼吸时最常用的通气方式。采用间歇正压通气时，呼吸机仅在吸气时产生正压，升高呼吸道压力，将气体送入肺内。升高程度与肺顺应性有关，如顺应性正常，吸气压力一般为147～245Pa（15～25cmH2O）。呼气时，肺内气体靠胸、肺弹性收缩排出气体，呼吸道压力逐渐降低到零（相对大气压而言）。
1.3 间歇正负压呼吸（SPPB/N）是呼吸机在吸气时产生正压，向肺部增加送气；呼气时，呼吸机产生负压，可以加速肺内气体的排出，有利于静脉回流和克服呼吸道阻力。这种模式适用于心力衰竭的病人。但长期使用负压会引起病人肺不张，因此临床使用并不多。
1.4 间歇强制通气（INV）是在病人虽有自主呼吸，但幅度小且不规则，必能达到正常通气量的情况下，在自主呼吸1～10次间，给予一次机械强制呼吸。该方式可以增加恢复病人的自主呼吸能力，有利于逐步取消使用呼吸机。
1.5 间歇辅助通气（IAV）也乘坐间歇按需通气（IDV），或者同步间歇指令通气（SIMV）。在病人已有规则的自主呼吸，但未达到正常通气量的情况下，呼吸机在每分钟内按预定的呼吸参数（频率、流量、潮气量、吸呼比等）给予病人指令通气。根据自主呼吸频率按比例设置机械呼吸，例如呼吸频率为6次/分时，同步时间间隔STP为60秒/6=10秒。同步时间间隔是指时间与频率的比值，它被分为75%和25%两部分，25%部分就是触发窗。触发窗内出现自主呼吸，便发出指令通气如触发窗内无自主呼吸，则在触发窗结束时给予间歇正压通气。注意！呼吸机的频率不能调节过高或过低，过低起不到治疗效果；过高如超过20次/分，指令呼吸可能不同步，此时进行间歇强制通气（IMV），触发水平调到-10cmH2O此模式类似于辅助控制通气，差别在于允许病人两次呼吸之间自主呼吸。
1.6深呼吸或叹气（SIGH） 深呼吸频率为每分钟1次到每30分钟1次。在进行深呼吸时，呼吸机以1.5～3倍于正常通气量的气体给病人强制通气。叹气过去常常被用来预防肺不张。病人长时期在同样的压力和容量呼吸模式的作用下，某些边缘肺泡膨胀会不全，定时加入叹气，可以促使病人精制的肺泡定时膨胀，防止萎陷不张，改善气体交换性能，。目前以不推荐此种模式作为常规应用。
1.7 高频通气（HFV） 常频呼吸机在治疗某些特殊疾病时存在缺陷，例如小儿的呼吸疾病，烧伤患者，急性呼吸窘迫综合征以及急性爆发性肺水肿等呼吸系统方面的疾病。在这些疾病中，普通常频呼吸机不能保证患者肺部有足够的气体交换，而高频呼吸机对这些疾病能够起
到很好的治疗作用。
高频通气是以较低的气道压（约98.063Pa）和较高的通气频率（成人＞60次/分），对患者持续供气，吸呼比小于0.5，潮气量较少。呼吸道内压力较低，对循环功能的抑制作用较好，病人的自主呼吸不受干扰。由于频率加快，气流的振幅增加，从而促进气体分子的弥散，是气体分布比较均匀，肺泡气体交换更为有效。 2 机械通气参数设置
2.1 潮气量的设置 潮气量调节有一支针状气流调节阀控制，顺时针方向调节增加，反之减少。潮气量大小的设定应考虑下面因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积，洋河状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气使用不当引起的。为防止发生气压伤，一般要求平台压不超过35～40㎝H2O。准确的潮气量应根据病人胸廓起伏及症状，必要时通过血气分析确定。通气量监护仪显示呼出潮气量，成人按8～12㎝/kg调节。
2.2通气频率的设置 设定呼吸机的通气频率应考虑通气模式、潮气量大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸功能等因素。对于成人，通气频率可设置到8～20次/分，对于急慢性限制性通气障碍患者，应设置较高的机械通气频率（≤20次/分）。IMV频率调节依据病人自主呼吸能力由高到低逐步减少，最高不超过15次/分，当减少到4次/分时，病人症状良好即可考虑撤机。执行SIMV模式时，不管病人有无自主呼吸，均按IMV频率向病人强制通气，在病人有自主呼吸时受病人触发而同步送气，吸气时间取决于IPPV频率和吸呼比确定的吸气时间。机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一步调整机械通气频率。
另外，机械通气频率的设置不宜过高，以免肺内气体闭陷，产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。 2.3 吸呼比的设置 应考虑机械通气对血流动力学的影响、氧合状态和自主呼吸水平等因素。对于存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需0.8～1.2秒，吸呼比为1:2～1:1.5。对于控制呼吸的患者，一般吸气时间较长，吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用肌松剂，而且呼气时间过短，可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰，在临床使用时应注意。
2.4 呼吸机吸气流速的设置 容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流速低于40升/分；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速设置到40～100升/分。在压力控制通气时，吸气峰值流速是由于设的压力水平和病人吸气力量共同决定的，最大吸气流速受呼吸机性能的限制。
2.5 吸气氧浓度的设置 机械通气时，吸入氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压平均气道压力及患者血流动力学状态。氧浓度可调范围21%～100%。由于吸入高扬浓度可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸入氧浓度低于50%～60%。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松和采用适当水平的呼气末正压的前提下，设置吸入氧浓度，使动脉饱和度＞88%～90%。
2.6 触发灵敏度的设置 呼吸机的吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者额外做功，应将触发灵敏度设置在-0.5～-1.5㎝H2O，而流量触发的触发灵敏度设置在1～3升/分。据初步的临床使用表明，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更加舒适。触发水平过低或存在漏气，都可引起呼吸机自动触发，使呼吸频率加快，令患者不适。
2.7 气流模式的设置 许多呼吸机有多种气流模式可供选择，常见的气流模式有减速气流、
加速气流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制模式。压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。容量控制通气中，有关气流模式比较的研究较少，从现有资料看，当潮气量和吸气时间/呼气时间一致的情况下，不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的，习惯上将气流模式设定在方波气流上。
2.8 呼气末正压的设置 应用呼气末正压（peep）的目的是增加肺容积，提高平均气道压力，改善氧合。另外，呼气末正压还能抵消内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。但是呼气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回流减少，左心前负荷降低，在临床使用时应注意。 参考文献：
【1】 余森祥.现在机械通气的理论和实践〖M〗.北京：中国协和医科大学出版社.2000 【2】 李振华.等.呼吸机机械通气技术比较〖J〗.医疗设备信息，2003，18（2）：46-47
呼吸机常用的通气模式及参数调整
