附表 1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码 邮政编码
床位数 医疗机构 法定代表人 （负责人） 签章 医疗管理部门 负责人签章
平均日门诊量
医疗机构公章：
药学部门 负责人签章 采购人员签章 及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
年 月 日
处方权执业医师人数 注 册 卫 生 行 政 部 门 意 见
审核人签字：
（公章） 年
月
日
受理通知编号：
受理
人员
意见
签字：
年
月 日
审查 ( 调查、
核实 )
人员
意见
签字：
年
月
日
主审人 意 见
签字： 年 月 日
主管领 导意见
签字：
年
月
日
局长 核批
签字： 年 月 日
附表 2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
医疗机构名称
法 定 代 表（主 要 负 责申请日期
填写日期
变更申请表
人
人）
年 年 成都市卫生局制月
日
（章）
（章）
日
月
（一）申请变更事项
项
目 原核准事项 申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门 负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区（市）
县 卫 生
局意见
年
月 日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表--实用.docx
