《常见心血管疾病经外科途径进行介入诊疗的专家共识》要点
前言
在心血管疾病的治疗中，介入治疗和传统外科手术各有其优缺点。介入治疗创伤小、术后恢复快，但受到体重、外周血管直径、导管走行途径等因素的影响，可能产生严重的并发症，这使介入治疗的应用范围受到一定限制；外科手术在方法学上更成熟、适应证更广，但其创伤大，对于某些特定病变也受到手术途径的限制。如何将外科手术与介入技术结合起来，取长补短，成了心血管疾病治疗领域的新命题。近10年来，兴起了在外科手术中或经外科切开途径进行介入治疗的新方法，该方法的特点是开胸后经心脏、大血管或切开的外周血管进行介入诊断和治疗。由于不受外周血管粗细及路径长短的影响，可以有效地减少经皮介入导致的重要脏器损伤等并发症，大大扩展了介入治疗的适用范围，使一些危重复杂的心血管疾病得到微创而高效的治疗。随着经外科途径介入诊疗技术的迅速发展和介入器材的不断更新，愈来愈多的医师和患者接受了这种创伤小、恢复快且治疗效果确切的方法。
第一部分 经外科途径室间隔缺损封堵术
室间隔缺损（VSD）为最常见的先天性心脏畸形，多单独存在，亦可与其他畸形合并发生。本病的发生率约占存活新生儿的0.3%，先天性心血管疾病（先心病）的25%～30%。
1 经外科途径VSD封堵术适应证和禁忌证
1.1 适应证： （1）膜周部VSD： ①年龄：通常≥6个月；②体重＞5kg；③超声心动图提示有心脏负荷增加表现，有血流动力学意义的单纯性VSD，直径≥3mm，膜部瘤＜14 mm，无膜部瘤＜10mm；④ VSD左心室面上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及中度以上主动脉瓣反流；⑤超声心动图显示缺损在大血管短轴五腔心切面9～12点位置。（2）肌部VSD＞3mm。（3）合并其他畸形需要接受外科手术的患者，可先在心脏跳动下封堵肌部VSD，再处理其他畸形。（4）外科手术后残余分流。
1.2 相对适应证： （1）直径＜3mm，无明显血流动力学意义的小VSD。临床上有因存在小VSD而并发感染性心内膜炎的病例，因此，封堵治疗的目的是避免或减少患者因小VSD并发感染性心内膜炎。（2）嵴内型VSD，缺损靠近主动脉瓣，成人患者常常合并主动脉瓣脱垂，超声心动图和左心室造影往往低估VSD的大小。尽管此型VSD靠近主动脉瓣，但根据目前介入治疗的经验，如缺损距离肺动脉瓣2mm以上，直径小于5mm，大多数患者可成功封堵，但其远期疗效尚需随访观察。（3）感染性心内膜炎治愈后3个月，心腔内无赘生物。（4）VSD上缘距主动脉右冠瓣≤2mm，无主动脉右冠窦脱垂，不合并主动脉瓣反流，或合并轻度主动脉瓣反流。（5）VSD合并一度房室传导阻滞或二度Ⅰ型房室传导阻滞。（6）多孔型VSD，单个或多个封堵器可完全覆盖左心室面的全部入口。（7）VSD合并动脉导管未闭， 且动脉导管未闭有介入治疗的适应证。
1.3 禁忌证： （1）感染性心内膜炎，心内有赘生物，或存在其他感染
性疾病。（2）封堵器安置处有血栓存在。（3）巨大VSD，缺损解剖位置不良，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能。（4）重度肺动脉高压伴双向分流。（5）合并出血性疾病和血小板减少。（6）合并明显的肝肾功能异常。（7）心功能不全，不能耐受操作。（8）对镍过敏患者。 2 介入器材的选择
3 操作方法 4 疗效评价
5 并发症与处理
第二部分 经外科途径房间隔缺损封堵术
房间隔缺损（ASD）是指在胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左、右心房之间残留未闭的缺损。本病约占所有先天性心脏病的 10%，占成人先天性心脏病的20%～30%，女性多见，男女发病率之比为1:1.5～3。
1 经外科途径ASD封堵术适应证及禁忌证
1.1 适应证 :（1）通常年龄≥6个月。（2）继发孔型ASD直径≥5mm，伴右心容量负荷增加，≤36mm的左向右分流ASD。（3）缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm；至房室瓣距离≥7mm。（4）房间隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径。（5）合并其他心脏畸形，但是均可在非体外循环下处理的患者，可以经胸骨正中切口治疗。例如：
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