医院感染管理质量检查标准（试行）
编号 项目 1 科室院感制度全面、完善 被检查科室： 检查时间： 检查人员签名：
内容 评估方法 1．科室制定医院感染管理检看制度是否符合要求，文件是否完整 规章制度和工作规范和流程，内容全面，书写规范，符合本科室实际操作 2．医院的有关发文是否保①《临床科室医院感染管理小组名单》 存完整 ②《广东省人民医院手卫生指南》 ③《医院感染病例监测、报告制度》 ④《医院感染诊断标准》 ⑤《临床病源微生物标本送检指南》 有定期召开科内院感会议： 检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、研究解决本科医院感染的参会人签名，并了解相关问题的落实情况 具体问题。②组织科内业务学习 建筑布局、设施和工作流 程符合医院感染控制的要（1）手术室的分区与布局合理； 求 （2）中心消毒供应室的分区与布局合理； （3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求； （4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备； 2 （5）ICU床单位面积不少于9.5m；2（6）新生儿病房床单位面积不少于3M，监护室（区）不少于2 6M；（7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室； （8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。 医务人员按要求进行报告：随机抽取在院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院抽查病历（ ）本 散发院感病例于２４小时感染病例 发现感染病例（ ）例 内填报“医院感染报告卡”，病例住院号： 病人出院时填报“医院感染病例登记表”，并在科室《医院感染病例登记本》上登记。 1
检查结果及存在问题 制度：有（ ）无（ ） 2 医院感染管理小组工作状况 ①有（ ）无（ ） ②有（ ）无（ ） ③有（ ）无（ ） ④有（ ）无（ ） ⑤有（ ）无（ ） 会议次数（ ）会议主题： 3 医院的布局、设施和工作流程符合要求 不符合要求项： 4 医院感染病例的常规监测
5 及时报告医院感染暴发事件 有医院感染病例和医院感染暴发的报告制度，且医务人员掌握。出现医院感染暴发时，应按规定上报。 医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生３例以上同种同源感染病例的现象 发生院感暴发时的处理程序： ①立即报告科主任和医院感染管理科 ②配合医院感染管理科作好处理工作 按规定进行空气监测，监测方法正确，并要掌握监测结果的判断方法。 空气监测的卫生标准： I类环境（层流洁净手术室、层流洁净病房）≤10cfu/m3； II类环境（门诊手术室、产房、产科、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房）≤200cfu/m3； III类环境（治疗室、换药室、检查室、供应室清洁区/急诊室、化验室及各类普通病房）≤500cfu/m3。 检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽考2～３名医务人员对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料，了解上一季度是否发生超过３例医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。 抽考医生（ ）人，相关知识： 掌握（ ） 了解（ ） 不了解（ ） 抽考护士（ ）人，相关知识： 掌握（ ） 了解（ ） 不了解（ ） 6 环境卫生学监测 在《环境卫生学监测登记本》上检查上一季度空气监测结果，并询问１～２名护士如何进行空气培养。（选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样；采样高度距地面８０～１５cm；室内面积≤30m2,设一条对角线上取中心一点及两端各距墙1 m处，室内面积>30m2,设东、南、西、北、中5点，其中东、南、西、北各点均距墙1 m；用9 cm直径普通琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。） 监测结果保存完好：是（ ）否（ ）； 采样方法：正确（ ）不正确（ ）； 掌握结果判断方法：是（ ）否（ ） 空气监测超标情况： 7 病原微生物送检方法 1．咳痰标本的采集方法：询问近日留痰送检的2位病人，了解： 咳痰前漱口，用力咳嗽咳①医务人员是否告知正确留咳痰标本的方法 ②让病人叙述留出深部痰液而非唾液，最痰方法，是否正确。 好取清晨第二口痰 痰标本采集方法的掌握情况： 医务人员：掌握（ ）不了解（ ） 病人：掌握（ ）不了解（ ） 2
2．血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次，采血量8～１０ml 8 医院感染控制重点部门的管理 1.科学的进行重点部门医院感染管理 询问３名医务人员血培养操作相关知识 掌握者（ ）人 不了解（ ）人 符合要求项： 不符合要求项： 通过现场查看、查阅病历或规章制度等方法，确定（1）～（10）项目执行是否合符要求。 （1）重症监护室：开展各种留置导管如中心静脉导管、导尿管、气管插管相关感染的监测和定期结果反馈； （2）血液净化：一次性透析器不得复用；透析液的监测结果符合要求； （3）新生儿病房：制订并实施严格的清洁、消毒和隔离制度。对高危新生儿有保护性隔离措施； （4）手术室：特殊感染如开放性肺结核、炭疽等的隔离及术后手术室的专门消毒制度； （5）导管室：一次性使用导管不得重复使用； （6）急诊室：建立预检预诊制度，发现传染病或疑似传染病，应到指定隔离诊室诊治； （7）消毒供应室：有清洗、消毒工作流程；消毒灭菌监测发现问题要有记录和整改措施； （8）口腔科：口腔拍片过程有感染控制措施； （9）内镜室：内镜及配件的数量能满足诊疗工作需要。 （10）临床实验室：有实验室生物安全制度及员工进行过培训的证明材料；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。 有实验室生物安全制度及员工进行培训的证明材料；实验室设置门禁开关，入口处有生物危险标志；微生物室细菌培养物需按要求进行压力蒸气消毒后再处理 2．实验室生物安全 生物安全制度：有（ ）无（ ） 员工培训：有（ ）无（ ） 门禁开关：有（ ）无（ ） 生物危险标志：有（ ）无（ ） 细菌培养物进行压力蒸气消毒：有（ ）无（ 3
3．放射科：工作人员需了解拍牙片过程的感染控制措施 4.科学的进行重要部位医院感染管理 ①取牙片时避免污染：有（ ）无（ ） ②让患者洗手或戴清洁的手指套：有（ ）无（ ） ③操作者洗手或戴清洁的手指套：有（ ）无（ ） ④操作结束后洗手：有（ ）无（ ） 通过现场查看、操作演示（没有相应病人时，可采用模拟操符合要求项： 作）、查阅病历或规章制度等方法，确定（1）～（10）项目 执行是否合符要求。 （1）人工气道患者，吸痰时严格无菌操作； （2）重复使用的呼吸回路管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒； （3）呼吸回路管道，每周更换1～2次，如有明显分泌物污染 则及时更换； （4）对于择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡，并使用抗 不符合要求项： 菌皂； 抽查２～３位放射科工作人员询问： ①取牙片时应当清洁取用、避免污染 ②让患者洗手或戴清洁的手指套 ③工作人员如需用手指调整牙片的位置，应当洗手或戴清洁的手指套 ④操作结束后应当洗手 （5）避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法； （6）正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统； （7）对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染； （8）每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换； （9）血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，须及时更换； （10）对危重病人须注意口腔卫生，制订并严格实施正确的口腔护理制度。 4
9 医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范 1.认真执行《手卫生规范》（1）重点部门如ICU等须采用非手接触式水龙头开关（脚踏式、要求：抽查ICU、外科病区、肘式或感应式等）；数量应合适，安装的位置要方便使用。 新生儿室或产科、急诊科、（2）配备皂液，以避免固体肥皂导致的二次污染；建议使用纸血液科、口腔科、检验科采巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾，或烘手器。 血室、输液室、发热/肝炎/（3）ICU床旁、口腔科、发热/肝炎/肠道门诊、检验科采血室、肠道门诊等部门，了解手卫治疗车等处配备含护肤剂的速干手消毒剂。 生设施、用品的配置；暗访（4）医务人员接触不同病人间应洗手或手消毒（不论是否换上述部门医务人员执行手手套）；感染管理部门对各科室执行手卫生规范的依从性应有卫生规范的情况；查看医院督查和改进记录。 感染部门对临床科室执行手卫生规范的督查记录。 1、 水龙头： 2、 皂液和干手方法： 3、 速干手消毒液：、 4、手卫生依从性： 2.医院的隔离工作符合感（1）ICU等感染多发部门检查对多重耐药菌有无隔离制度和措不符合要求项： 染控制的要求：对多重耐药施； 菌如MRSA、全耐药鲍曼不动（2）口腔科是否配备和正确使用口罩、眼罩和手套； 杆菌，应有隔离制度和措（3）内镜消毒人员是否配备和正确使用口罩、眼罩、手套和防施，隔离标识清楚。配备和水围裙； 正确使用隔离用品，包括手（4）重要部门如血液科、肿瘤科和ICU是否有保护性隔离措套、口罩、帽子、隔离衣、施制度，如器官移植病人、中性粒细胞减少症的处置。 防水围裙、眼罩或防护面罩等。制定并实施保护性隔离措施。 3.严格执行卫生部《医疗卫（1）抽查2～4个部门，检查医疗废物分类（感染性与非感染不符合要求项： 生机构医疗废物管理办法》：开展医疗废物的分类管理；配备并正确使用锐器盒；细菌培养物、标本和菌种等应先在实验室内压力蒸汽灭菌然后按感染性废物处理；医疗废物的暂存和交接符合要求 性）的收集是否合格； （2）抽查2～4个部门，针头等损伤性物品是否装入锐器盒； （3）查微生物室细菌培养物是否按要求进行压力蒸气灭菌； （4）医院的医疗废物存放地了解存放是否符合要求，交接有无登记。 5
医院感染管理质量检查标准(试行)
