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报告编号：\
工业管道年度检查报告
装置名称 ： 管道名称 ： 使用单位 ： 单位内编号 ： 检查日期 ：
(印制检查单位名称)
工业管道年度检查结论报告
报告编号： 管道名称 起始/终止位置 使用登记证编号 使用单位名称 管道使用地点 安全管理人员 安全状况等级 管道级别 单位内编号 管道代码 联系电话 下次定期检查日期 检查《压力管道安全技术监察规程——工业管道》 依据 《压力管道定期检验规则——工业管道》 检查发现的缺陷位置、性质、程度及处理意见(必要时附图或者附页) 问题 及其 处理 允许(监控)使用参数 检查结论 (符合要求、基本符合要求、不符合要求) 压 力 介 质 MPa 温 度 ℃ 下次年度检查日期： 年 月 (监控运行需要解决的问题及完成期限) 说明 检查： 日期： 审核： 日期： 审批： 日期： 共 页 第 页
(检查单位检查专用章) 年 月 日 工业管道年度检查报告附页
报告编号： 序检验结检验项目 备 注 号 果 1 安全管理情况 2 管道本体及运行情况 3 电阻值测量 安全 附件 4 检查 情况 压力表 测温仪表 安全阀 爆破片装置 阻火器装置 紧急切断阀
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