外科学重要知识点（精心整理）
外科学
无菌术
一．无菌术的基本概念与常用方法 1.基本概念
外科疾病大致分为：损伤、感染、肿瘤、畸形、和其他性质的疾病五类。
无菌术:是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，是临床医学的一个基本操作规范，其主要内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。
（1）灭菌法：是指杀灭一切活的微生物，包括物理方法和化学方法。
物理方法：高温--常用；紫外线---用于空气的灭菌；电离辐射----用于药品、抗生素等的灭菌
化学方法：应用甲醛、环氧乙烷、戊二醛等溶液进行灭菌，课杀灭一切微生物
（2）消毒法：又称抗菌法，是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有的微生物。
2．几种常用的灭菌消毒法 方法 高压蒸汽法 条件 压力：104-137.3kPa 温度：121C-126C 时间：30min 杀灭细菌：100C、15-20min 杀灭芽孢、细菌：100C、60min 压力锅：124C、10min 95%酒精燃烧 适用范围 备注 能耐高温的物品：金最常用 属器械、玻璃、橡胶能杀灭包括细菌芽孢在内制品、敷料、搪瓷等 的一切微生物 金属器械、玻璃、橡胶制品等耐热耐湿物品 金属器械 时间从水煮沸后算起，中途加入物品应重新计算灭菌时间 紧急情况下适用 酒精浓度每周校队一次 煮蒸法 火烧法 药物浸泡法 1/1000新洁而灭或洗必泰30min；内镜、腹腔镜、锐利10%甲醛溶液20-30min；70%酒精器械等溶度不耐热器30min、2%戊二醛30min 械 甲醛熏蒸柜：每0.01m3使用高锰不耐热物品；空气灭酸钾10g+40%甲醛4ml，熏蒸1h；菌：少用，因消毒后手术间消毒 刺激性大 甲醛蒸汽熏蒸法 熏蒸1h后可达到消毒目的，灭菌需6-12h 注：甲醛熏蒸法不是灭菌法，如手术室消毒就不会杀灭所有的细菌。10%甲醛溶液浸泡则是灭菌法（20-30min可杀死所有微生物） 高压蒸汽灭菌物品可保留2周。
3.手术人员的术前准备；一般准备，手臂的消毒和穿无菌衣及戴无菌帽的方法。
A．手臂消毒包括清洁和消毒两个步骤：先是用蘸有肥皂液的消毒刷对手及手臂作刷洗，清除皮肤上的各种污渍；然后用消毒剂做皮肤消毒（最经典的皮肤消毒剂是：70%的酒精） B.刷手方法、穿无菌手术衣、带无菌手套 （1）常见的刷手方法 刷手方法 要求 备注 沿用多年，逐渐淘汰 肥皂水刷手法 肥皂水刷手3遍10min，泡手5min 碘尔康刷手法 肥皂水刷手3min，0.5%碘尔康涂抹1遍 灭菌王刷手法 灭菌王刷手3min，灭菌王涂抹1遍 碘附刷手法
肥皂水刷手2遍5min，0.5%碘附涂抹2遍 （2）戴手套 戴上手套：先穿手术衣，后戴手套。戴湿手套：先戴手套，后穿手术衣
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（3）戴手套的原则 尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。
（4）接台手术怎样洗手穿衣？
1.应先做相对无菌手术，再做相对有菌手术。
2.如前一次为污染手术，则连接施行手术时，应重新洗手。 3.如前一台为无菌手术，手术完毕时手套已破，则需重新洗手。
4.如无菌手术完毕，手套未破，连续施行另一手术时，可不重新刷手，仅需用酒精或新洁尔灭菌溶液浸泡5min；或灭菌王涂擦手及前臂，再穿手术衣，戴无菌手套。 *.手术区域皮肤消毒方法
1.对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，不能用碘酊消毒，应选用刺激性小的0.75%吡咯烷酮碘。2.在植皮时，供皮区的消毒可用70%酒精摩擦2-3次。
3.涂擦皮肤时消毒剂时，一般由手术中心部向外周涂擦。如为感染性伤口、肛门部、结肠造瘘口等部位手术，则应自手术区外周向切口部涂擦。、4.已接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。(手术去皮肤手术范围要包括手术切口周围15CM) 铺巾的方法：＊
通常先铺操作者的对面或相对不洁区（如下腹部、会阴部）最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角出夹住，以防止移动。无菌巾铺下后不可随意移动，如果位置不正确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。大单布的头端应盖过麻醉架，两侧和足部应垂下超过手术台边30CM。上下肢手术在皮肤消毒后，应先在肢体下铺双层无菌中单布。肢体近端手术常用双层无菌巾将手足部包裹。 二.无菌操作原则 1.无菌操作原则 （1）手术人员无菌区的规定： 手术人员肩以下、腰以上、腋中线以前的区域属于无菌区域。 （2）手术无菌区的规定： 手术台缘以上、麻醉架及托盘以内的区域。
（3）同侧手术人员的换位：一人退后一步，背对背转身达另一位置，以防触及对方不洁区。 （4）器械的传递 不准从手术人员背后传递器械及用品。
（5）手术如手套破损或接触到有菌的地方，应立即更换无菌手套：前臂或肘部碰到有菌的地方，应加戴无菌袖套。如无菌巾、布单如已湿透，应加盖干的无菌单
（6） 手术开始时要清点器械，敷料；手术结束时，检查胸`腹等体腔；核对器械后才可关闭切口。
（7）切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，尽显露手术切口。 （8）做切开皮肤或缝合皮肤前，用70%酒精再涂擦枪消毒皮肤一次。 （9）切开空腔脏器钱，先用纱布垫保护周围组织，以防感染。
（10）参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可在室内走动。 （11）手术中不可通风或用电扇等，以免扬起尘埃，形成污染。 （手术室也要定期消毒：常用乳酸消毒法） 2.几个常考数据
刷手至肘上10cm ；泡手至肘上6cm；
皮肤消毒的范围至少达切口周围15cm；手术时大单应超过手术台缘下30cm； 泡手液1/1000苯扎溴铵使用40次后要更换；
物品灭菌后可保留2周；手术室每周应彻底消毒1次
外科病人的体液失调（重点）
一．概述
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1.体液分布
体液 细胞内液40%
细胞外液20% 血浆5% 功能性细胞外液 组织间液15% 无功能性细胞外液 成年男性体液量占体重60%，女性占50%，新生儿可达80%
细胞内液----男性占体重40%，女性占35%；细胞外液----男女性均占20%
（1） 功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速的与血管内液体或细胞内也进行交换
并取得平衡，这在维持机体的水与电解质平衡方面具有重要作用。无功能性细胞外液：组织间隙中，其中一小部分仅有缓慢交换和取得平衡的能力，但具有各自的功能，在维持体液平衡方面的作用很小，称无功能性细胞外液，如结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液等。
(2)正常血浆渗透压：290—310mmol/L（mOsm/L）。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。
(3)细胞外液主要离子成分：主要阳离子是Na+，主要阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。 (4)细胞内液主要离子成分：主要阳离子是K+和Mg2+，主要阴离子是HPO4 和蛋白质。 2.体液平衡及渗透压的调节------两大调节系统
体液及渗透压失衡的调节包括渗透压的维持和血容量的维持。渗透压主要通过下丘脑—垂体后叶-抗利尿激素(ADH)系统进行调节，血容量主要通过肾素-血管紧张素(AT)-醛固酮系统进行调节。
（1） 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节机理
渗透压升高----下丘脑渗透压感受器兴奋 重吸收水分增加
血容量减少--左房胸腔大静脉容量感受器兴奋 ADH分泌增多--肾远曲小管 尿量减少 动脉压降低---颈动脉窦压力感受器兴奋 尿比重增加 （2） 肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节机理 循环血量减少----肾入秋小动脉感受器兴奋、致密斑兴奋、交感神经兴奋刺激近球细胞分泌肾素增加---肝脏分泌的血管紧张素原在肾素作用下转化为血管紧张素I----血管紧张素III---肾上腺皮质分泌醛固酮增加----保Na+保水排K+增加---血容量恢复。 二.体液代谢的失调
不同类型缺水的特征 缺水类型 等渗性 低渗性 高渗性 丢失成分 等比钠，水 钠大于水 水大于钠 典型病症 肠瘘 慢性肠梗阻 食管癌梗阻 临川表现 舌干，不渴 神志差，不渴 有口渴 实验室检查 血浓缩，血钠正常 血钠降低 血钠升高
1.三种类型脱水的比较 别称 血Na+ 渗透压 等渗性脱水 急性脱水、混合性脱水 正常 低渗性脱水 慢性脱水，继发性脱水 降低 高渗性脱水 原发性脱水 >150mmol/L 升高 135-150mmol/L(正常值) <135mmol/L 主要病因 消化液或体液急性丢失(大量呕吐、肠外瘘、肠梗阻、烧伤、腹腔内或腹
消化液或体液慢性丢失(慢水分摄入不足(食道癌)、大量出汗、性肠梗阻、长期胃肠减压、糖尿病昏迷、溶质性利尿、大面积大创面慢性渗液)；排钠性烧伤暴露疗法
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