记录编号： 序号 检验项目及其内容 监检类别 自检结果 索引文件 57 11安 11.23桥、11.23.1防倾翻安全钩 A 全保护 门式起重和防护 机专项安QSGH0010 58 A 装置检 全保护和11.23.2导电滑触线安全防护 查与现 防护装置 场监督 59 (1)操纵机构、控制系统、安全防13.1空载 护装置 试验 (2)各机构动作 (3)液压系统、润滑系统 ⑴ 制动下滑量 13.2额定 (2)挠度 载荷试验 (3)主要零件 A A A A A A A A A A A A A A A B B QSGH0011 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 13 (1)主要受力结构件 性能 13.3静载 (2)主要机构连接处 试验现 场监督 荷试验 (3)其他损坏 13.4动载 (1)机构、零部件工作情况 荷试验 (2)机构、结构件损坏和松动情况 13.6 架桥13.6.1过孔走行试验 机过孔 13.6.2导梁跨中静挠度试验 试验 13.6.3悬臂挠度试验 13.8其他项目 体系运行情况抽查 QSGH0012 74 14质量保证(1)现场施工质量控制系统责任人及任命文件 75 (2)施工过程中体系运转异常情况的处理 自检结论 该起重机械(新装、移装、改造、重大修理)经我施工单位依据《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》（TSGQ7016—2016)的要求进行了自检，其安全性能符合要求，自检： □合格 □不合格 备注 施工单位检验员签名： 施工负责人签名： 年 月 日 年 月 日 （施工单位公章）
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记录编号： 三．索引文件
1. 起重机械预期用途（选型）和预期工作环境说明-------（编号：QSGQ0001） 2. 技术文件资料-------------------------------------（编号：QSGQ0002） 3. 起重机械安装基础验收合格证明---------------------（编号：QSGS0003） 4. 附属设施及安全距离检查记录-----------------------（编号：QSGQ0004） 5. 部件施工前质量检查记录---------------------------（编号：QSGQ0005） 6. 部件施工过程与施工后检查记录---------------------（编号：QSGH0006） 7. 电气安装检查记录---------------------------------（编号：QSGH0007） 8. 电气保护装置检查记录-----------------------------（编号：QSGH0008） 9. 液压系统及司机室检查记录-------------------------（编号：QSGH0009） 10.安全保护和防护装置检查记录-----------------------（编号：QSGH0010） 11.性能试验检查记录 --------------------------------（编号：QSGH0011） 12.质量保证体系运行情况检查记录---------------------（编号：QSGH0012）
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记录编号：
1. 起重机械预期用途（选型）和预期工作环境说明
索引编号：QSGQ0001
选用起重机： 型号规格： 出厂编号： 起重机用途（可多选）： □吊运液态熔融金属 □吊运熔融非金属物料 □吊运炽热固态金属 □吊运易燃易爆等危险品 □吊运有毒有害危险品 □吊运常温固态普通物料 □其他： 起重机使用环境条件： 1、供电电源： (填写电压和相数) 2、环境温度是否超过40oC： □是 □否 3、吊运物品对吊钩部位的辐射热温度是否超过300oC： □是 □否 4、使用现场（可多选）：□易燃、易爆气体 □腐蚀性气体 □有毒有害气体 □无 5、潮湿环境：□是 □否 （露天工作的起重机作为潮湿环境） 6、粉尘环境：□是 □否 7、其他说明： 需要的起重机工作级别： □ A1、 □A2、 □A3、 □A4、 □A5、 □A6、 □A7、 □A8、□其它 使用单位确认人： 使用单位公章： 日期： 年 月 日 施工单位确认人： 施工单位公章： 日期： 年 月 日 记事、签名栏： 日期： 年 月 日 7
记录编号：
2. 技术文件资料
索引编号：QSGQ0002 型号规格 制造单位名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 技术资料审核 产品编号 制造日期 监检审核结果 类别 设计文件：总图，主要受力构件图，电气、A □符合 □不符合 □无此项 液压压、气动系统原理图 产品质量合格证 安装及其使用维护保养说明 整机型式试验合格证明 特种设备制造许可证 安装改造修理许可证明 电动葫芦型式试验证明 安装改造重大修理告知书 姓名 9 作业证号 B □符合 □不符合 □无此项 A A A A A A A 编号： □符合 □不符合 □无此项 编号： 编号： 编号： 编号： 编号： 现场安装改造修理作业人员的资格证件 审查施工单位是否有经其负施工作责人批准的施工作业（工艺）10 业（工文件，包括作业程序、技术艺）资料 要求，方法和措施等。 B □符合 □不符合 □无此项 施工单位质量控制系统责任人： 日期： 年 月 日 记事、签名栏： 日期： 年 月 日
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记录编号：
3. 起重机械安装基础验收合格证明
索引编号：QSGQ0003 使用单位 起重机械施工单位 设备名称 产品编号 型号规格 经使用单位与施工单位验收起重机的安装基础，符合设计图纸及相关施工验收规范标准要求,可以进行下一步起重机的安装工作,特此证明。 使用单位负责人： 使用单位：（盖章） 起重机械施工单位负责人： 起重机械施工单位：（盖章） 记事、签名栏： 日期： 年 月 日
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RQJ-44.2桥（门）式起重机安装改造重大修理施工自检记录 doc - 图文
