附件1:
编号：
株洲市病残儿医学鉴定申请书
患儿姓名:
所在行政区: 县(市、区） 乡(镇、街道) 村委会(居委会、社区）
株洲市卫生与计划生育委员会印制
( 年 月 日) 姓名 父亲姓名 身份证号码 工作单位 患儿 基本 情况 家庭住址 母亲姓名 身份证号码 工作单位 家庭住址 年龄 职务 职业 曾用名 年龄 职务 职业 联系 电话 患儿与父母亲 近期2寸合影 彩色免冠照片 (县级卫生与计划生育行政部门加盖公章） 性 别 联系 电话 出生年月日 年 月 日
我子（女） 有明显伤残/患有严重疾病，在 医鉴定 申请 院初步诊断为 。 特申请病残儿医学鉴定。我们保证申请情况属实,所提交资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来得法律责任。 申请人夫妻双方签名（按大拇指印）: 1、申请报告( ) 2、户口薄( ） 3、身份证（ ) 年 月 日 4、结婚证( ) 申请 人提 5、3张全家照片( ) 供材 ６女方近三个月得孕情检查报告单原件。( ） 料 ７、有关病历资料( ） 8、省、市卫生与计划生育行政部门规定得其它材料( ) (所有相关证明材料,在括号内打“√”,无则打“×”。请提供原件,留复印件粘附后。) 初审申请人申报得婚育情况就是否符合申报 初审申请人申报得婚育情况就是否符合申报条件，患儿病情就是否属实： 条件,患儿病情就是否属实: (女方)负责人签名: （男方)负责人签名: (公章) (公章） 年 月 日 单位 年 月 日 或村 委会 (居委 会、 社区) 初审 意见
乡(镇、 街道)卫生 复核申请人申报得婚育情况就是否符合申报条件,患儿病情就是否属实： 与计 负责人签名： 划生 (公章) 育行 年 月 日 政部 (乡镇街道必做得社会调查与家系调查材料附资料粘贴页) 门核 实意 见
一、主诉: 二、病史: 三、体征(含专科情况）: 四、辅助检查(报告单附资料粘贴页,将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处,无报告单视为无效)： 五、社会调查(材料附资料粘贴页）: 六、家系调查：（材料附资料粘贴页）： 七、初步诊断: 八、初筛意见:属于以下第 项 1、 符合 病残儿医学鉴定申请条件。 ２、 不符合 病残儿医学鉴定申请条件。 九、技术小组专家签名: （鉴定专用章) 年 月 日 县 级 技 术 小 组 初 筛 记 录
县级 卫生 与计 划生 育行 政部 门审 核意 见 审核与初筛申请人申报得婚育情况就是否符合申报条件,患儿病情就是否属实: 卫计局主管领导： (公章) 年 月 日 市级 卫生 与计 划生 负责人签名: 育行 (公章) 政部 年 门负 月 日 责科 室审 核意 见 市级 卫生 与计 划生 育行 政部 门审 核意 见 单位负责人签名： (公章) 年 月 日
病残儿医学鉴定申请书(空表)
