六月份院感知识培训
呼吸机相关肺炎医院感染的预防及控制措施
培训者：齐秀梅
VAP定义
呼吸机相关肺炎(ventilater associated pneumonia ，VAP)是指施行人 工机械通气治疗(mechanical ventilation , MV)48h以上并发的肺部感 染，或原有肺部感染行 MV治疗48h以上又发生新的肺部感染，并 经病原学证实［1］。有研究表明，持续进行机械通气的患者 VAP的 风险是其他患者的6?21倍，在ICU发生率约9%?45%。VAP使 血液感染的发生率增加2倍，应用呼吸机的平均时间增加7倍，重症 监护平均时间延长2?5倍，平均住院日延长2倍［2］。因此，VAP 引起了广大医务工作者的重视，下面就其预防、监测及护理进行综述。
VAP的感染因素
1病原菌在上呼吸道和胃内的定植 研究表明，VAP的发生是存在 于胃腔内的定植菌逆向定植于口咽部，再经吸入进入下呼吸道导致肺 部感染的内源性感染。主要是革兰氏阴性杆菌如铜绿假单胞菌等。
原体通过各种方式被吸入后可与气道粘膜上皮细胞发生粘附。
2气管插管的直接影响 气管插管损伤气道上皮，刺激气道分泌，使 病原菌不经过鼻腔和口咽的调温、湿化和过滤而直接进入下呼吸道。 气管导管的套囊对血管壁的压迫，使气管软骨间的血流被阻断并导致 气管粘膜损伤，影响其清除能力。由 PVC材料制成的气管导管，细 菌易在其表面粘附增
病
殖，大量分泌胞外多糖，形成气管导管表面生物
膜(biofilm , BF)。BF中的细菌可间歇性向气管内释放，成为 肺部细 菌再定植或感染病原体的重要来。
3呼吸机及其辅助装置的污染呼吸设施污染导致VAP通常包括两 个途径。首先，呼吸机常作为 细菌的贮存库。含有液体的装置如雾化 器和湿化器易引起细菌在水中大量繁殖。其次，受污染仪器设备如直 接与患者相连的呼吸机或雾化装置或污染药物，
可直接引起微生物在
下呼吸道的种植。在呼吸机连接管道中的冷凝水，是细菌生存的主要 场所。一旦反流至储水罐吸入下呼吸道或转动体位时含菌冷凝水直接 流入下呼吸道即并发VAP
4原发疾病和治疗措施的影响 接受机械通气治疗患者往往有严重 的原发疾病，伴有昏迷、营养不良和免疫力低下、器官功能衰竭等， 这本身就是上呼吸道病原菌定植的危险因素。激素、镇静剂、制酸药 物、抗生素等大剂量联合使用，常导致菌群失调及耐药菌株的出现。 VAP感染
主要的病原菌引起医院内呼吸道感染的病原微生物有多种， 包括 革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、厌氧菌、分枝杆菌、军团菌、霉 菌、衣原体、病毒等。VAP病原体90%以上是细菌，致病菌中革兰 氏阴性杆菌占50%，其中以铜绿假单胞菌所占比例最高(40%)，其次 是不动杆菌属(20%)，第三是克雷白菌属(10%) ； VAP感染病原菌居 第二位的是革兰氏阳性球菌，日益增多的真菌感染主要是广谱 抗生素 的大量使用致菌群失调，加之患者病情危重，免疫力低下，致使条件 致病菌大量繁殖所致［10 ］。
VAP的预防和控制
1减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入
1声门下分泌物的引流1）充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。 2）将简易呼吸器与气管套管相连。在患者的吸气末轻轻挤压简易呼 吸器，使肺充分膨胀。在患者开始呼气时，用力挤压呼吸器，同时助 手将气囊放气，使气体从气管导管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲 出，将积贮于气囊上方的滞留物吹至咽部， 立即充盈气囊防止滞留物 逆流，迅速用吸痰管将滞留物吸出。操作前后均应吸纯氧 法可重复操作。
.2加强口腔护理 根据口腔pH值选用清洗液。pH值高选用2% - 3%硼酸液擦洗，pH值低选用2%碳酸氢钠液擦洗，pH值中性时1% - 3%双氧水或生理盐水擦洗。
.3控制胃内容物的反流 仰卧位胃内容物反流可增加病原菌吸入的 机会，与肺炎的发生密切相关。半卧位虽不能完全避免胃食管反流， 但能避免肺误吸。。
4气管导管表面生物膜的清除尽早拔除导管或改进导管的生物材 料可减少或消除导管表面生物膜的形成。
.5加强呼吸环路管理环路冷凝液是高污染物质，应避免倒流入肺。 定期排空收集瓶，并应按感染性废物处理，严禁随手乱倒，以减少交 叉感染。加热式湿化器可有效地消除空气细菌污染，
但易产生较多的
3min，此
冷凝液和细菌寄居。湿化器的入口、出口也易被污染，建议采用一次 性管道。
6加强气道的管理合理吸痰和雾化吸入。因此，不应频繁吸痰，只 有当呼吸道分泌物增多确需吸痰时才吸。如果应用开放性吸痰系统， 则应使用消毒的一次性导管；如遇分泌物粘稠，所用导管需再次进入 患者下呼吸道时，则需用无菌溶液冲洗导管。冲洗液及盛装容器应及 时更换。肺部痰液不易吸出时可经支纤镜指导下吸痰。 吸痰时严格无 菌操作。遵循先气道后口腔的原则。雾化吸入也应适时进行。
7合理使用抗生素根据病原学结合临床，合理应用抗生素，避免无 病原学诊断的经验性用药。更忌滥用、根据药敏结果选用相对窄谱的 抗生素，对于抗生素治疗的持续时间，
8切断外源性传播途径 1）医护人员接触患者时戴口罩。操作前、 后正确洗手。洗手是最普通的感染控制措施。 也是感染控制的重要环 节，应加以重视。2）保持室内空气洁净。3）对呼吸机、雾化器、纤 维支气管镜等共用器械的消毒灭菌。4）患者及病原体携带者的隔离。 建议对MR-SA、PA感染患者及携带者在积极治疗的同时予以隔离 （耐 万古霉素肠球菌感染者必须隔离）。5）保护性隔离。将患者置于层流 室或反向隔离室，医护人员入室时必须戴口罩、帽子及穿隔离衣
要用于器官移植、粒细胞减少等免疫功能抑制者 ）。
9、提高机体免疫力 加强危重症患者的营养支持、积极维持内环境 的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物，建立人工气道的患者早 期拔管及采用调节剂等均有助于减少呼吸机相关性肺炎的发生。
综上所述，最大限度控制和减少呼吸机的使用，合理应用 抗生素， 预防条件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增加机体免疫力，严格洗手和
（主
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