附件1 ：
陕西省中小学校卫生基本信息表
学校名称： 注册地址： 地 址： 行政区划代码： 组织机构代码: 经济类型代码：
校长（法人代表）姓名： 联系电话： 身份证件名称 证件号码： 一、
基本信息：
学校类别：城市□ 县城□ 农村（含乡镇）□； 办学性质： 公办□ 民办□ 其他□
在校生： 名， 其中：男生： 名 女生 名； 住校学生： 名 ； 教职员工数： 名 二、校内辅助设施 ：
1、学生食堂： 个 学生宿舍： 间；
学生厕所：旱厕□ 水厕□ ； 厕所蹲位：男 个 女 个 厕内无洗手设施厕所：男厕 个 女厕 个
2、图书馆/阅览室 个；游泳场馆 个；体育馆 个； 学生浴室 个；理发店 个 三、饮用水：集中式：市政□ 自建集中式（本校□ 非本校□） 二次供水□ 分质供水□
分散式：井水□ 泉水□ 窖水□ 河水□ 其它 ； 提供开水：是□ 部分提供□ 否□
其 它：
四、健康管理：
1、校医院（室）、卫生室：有□ 无□ 卫生专业技术人员 名 保健室：有□ 无□ 保 健 教 师 名 2、学生健康体检机构名称： 五、教学环境：
1、电教室：有□ 无□ ； 化学实验室：有□ 无□ ； 多功能室：有□ 无□
普通教室数： 间，其中： 标准教室 间 小 教 室： 间
教室朝向：南北□ 东西□ ； 教室最高楼层： 层 有无两排教室长边相对的教室：有□ 无□
2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ； 学校（包括教工楼）是否使用中央空调：是□ 否□ 六、 部分监督项目检查结果： 1、教室长边相对的教室间距
年级 班距 年级 班教室长边间距 M 年级 班距 年级 班教室长边间距 M 年级 班距 年级 班教室长边间距 M 2、被监督教室部分监测结果：
监 测 结 果 项 目 年级 班 年级 班 年级 班 教室朝向 东西□ 南北□ 楼 层 教室位置 楼 层 教室类型 教室面积 标准□ 小□ 东西□ 南北□ 楼 层 楼 层 标准□ 小□ 东西□ 南北□ 楼 层 楼 层 标准□ 小□ 年级 班 东西□ 南北□ 楼 层 楼 层 标准□ 小□ 填表人： 年 月 日 注：
1、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和内容及时在表中予以变更；
2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后5个工作日内，及时对信息报告系统中的有关内容进行更新。
附件2：
2012年陕西省学校饮用水卫生监督现场检查表 学校名称 校长姓名 学生人数 寄宿学生数 学校类别 农村□ 县城□ 城市□ （按卫生部2011年检查计划分类） 供水方式 *市政供水□ 自建集中式供水 □ 二次供水□ 及设施 *分散式□ 【（1）地下水： 浅井水（大口井）□ 泉水□； （2）地面（多选） 水： 河水□ 窖水□】 提供开水□ * 提 供 桶 装 水 □ 有无集中式供水单位卫生许可证 有 无 水源卫生防自备井是否设有井房 有 无 护 * 井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视有 无 自建集中 （任一项不为无） 式供水 合格，视为供水设施防护范围内有无污染源 有 无 不合格） 是否设有警示标志 有 无 蓄 水 设 施 定 期 进行 清 洗 消 毒 * 是 否 是 否 定 期 进 行 水 质 监 测（指 常 规 指 标） * 是 否 水 质 是 否 合 格 （任一项不合格，视为不合格） * 是 否 不合格项目 蓄 水 设 施 定 期 清 洗 消 毒 * 是 否 蓄水池、水箱透气管是有无防护网罩（损坏有 无 供水设备 为无） 卫生防护 * 蓄水池 /水箱入孔是否加盖 是 否 （任一项不蓄水池 / 水箱入孔盖是否上锁 是 否 二次供合格，视为不蓄水池周围10米范围内是否有污染源 水 有 无 合格） 蓄水池有无警示牌或警示标志 有 无 水箱周围2米范围内有无污染物 有 无 水 质 是 否 合 格 （任一项不合格，视为不合格） * 是 否 不合格项目 有 无 分散式供地面水取水点有无防护设施 自备井是否设有井房 是 否 水 * （任一项井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视为无） 有 无 不合格，视取水设施防护范围内是否有污染源 有 无 为不合格） 是否设有警示标志 有 无 桶装水生产企业卫生许可复印件（过期视为无） 有 无 桶装水 同批次水质检验报告 （非同批次报告视为无） 有 无 是否定期对饮水机进行消毒 （查记录） 是 否 2011年因饮用水卫生发生的传染病事件 * 起； 发病人数：
校方陪同检查人员： 卫生监督员： 年 月 日 注： 有“*”的项目为卫生部要求检查项目
学校卫生信息表格
