MAC和AAA麻醉方法在脑功能区胶质瘤手术的应用研究
进展
任胤朋1 骆磊3 刘剑1 王凯1 田莉2 张久祥2 程光1* 【期刊名称】中华神经外科疾病研究杂志 【年(卷),期】2018(017)002 【总页数】2
【关键词】关键词 功能区胶质瘤; 唤醒开颅术; 全麻-唤醒-全麻麻醉; 监护-清醒麻醉
一、概述
脑胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的原发性肿瘤，是颅内最常见的肿瘤，约占所有中枢系统肿瘤的27%、恶性肿瘤的80%[1]。有文献报道[2]，近30年来，胶质瘤的发病率以1%～2%的年增长率逐年递增，老年人群尤为明显。目前为止，脑胶质瘤的治疗以手术为主[3]。脑胶质瘤易发于脑功能区，又因其侵袭性强，易向脑皮层及上传下达的传导纤维束、动静脉血管等重要结构侵犯，并具有肿瘤无边界、术中不易辨认瘤体与正常脑组织等特点，故常规手术难度大、风险高，肿瘤无法全切，术后并发症多，患者生存质量差。
因此如何做到最大安全切除，尽可能既全切肿瘤又能保护神经功能，一直是神经外科的一大难题。手术中肿瘤以及脑功能区定位的精准程度直接影响有关功能区病变的切除，定位程度越高，对病变的切除就会越彻底，同时降低对病变周围正常功能区域的脑组织损伤[4-6]。之前在全麻的条件下实施胶质瘤切除术后患者常会出现失语、肢体偏瘫等并发症。随着外科技术的进步和理念的进展，临床上近几年来将神经影像导航、术中神经电生理监测和唤醒麻醉应用于此类
手术，提高了胶质瘤手术患者的生存质量，对脑部病灶的精准定位以及切除更加精确，对脑部神经功能进行最大程度的保护，尽可能地接近临床上要求的最大程度地切除病灶并尽可能地对脑功能进行保护[7]。随着麻醉技术的进步，尤其是右旋美托嘧啶和瑞芬太尼的出现，使唤醒开颅术日趋成熟[8-10]。现在唤醒开颅术的麻醉方式有两种：一种是传统的全麻-唤醒-全麻(asleep awake asleep, AAA)麻醉方法，又称唤醒麻醉；另一种是较为新颖的监护-清醒(monitored anesthesia care, MAC)麻醉方法，也称为清醒麻醉，患者在手术过程中全程镇静镇痛并保持自主呼吸，无痛苦且意识清楚能随时配合外科医生展示相应神经功能[11]。近些年来，在美国等一些发达国家，MAC麻醉渐渐取代AAA麻醉，成为脑功能区胶质瘤手术的首选麻醉方式，而目前在我国唤醒麻醉方式主要以AAA麻醉为主，MAC有逐渐被接受的趋势。
二、AAA麻醉
传统的AAA麻醉是在全麻状态下实施手术，过程中于某个特定阶段要求患者在唤醒后配合完成某些神经测试及指令动作的麻醉技术，采用喉罩置入静脉麻醉药物靶控输注结合局部阻滞麻醉，这种麻醉方式保证患者在手术开始和结束阶段处于全身麻醉状态[3,6,12]。而在切除功能区胶质瘤这一关键步骤，需要撤除全麻状态，拔出喉罩，使患者保持安静无痛的唤醒状态。采用AAA麻醉唤醒过程：①麻醉前详视患者了解病史做好沟通，检查生命体征；②运用丙泊酚靶控输注进行麻醉诱导，同时静脉输入瑞芬太尼，待患者意识消失后置入喉罩；③麻醉维持用丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注，呼吸机控制呼吸；④用罗哌卡因或左旋布比卡因行头皮切口和固定架头钉处局部浸润麻醉；⑤采取头皮神经阻滞，清醒时适当镇痛镇静；⑥应用脑电双频指数、麻醉/脑电意识监测系统监测
患者的麻醉深度；⑦硬脑膜用含有2%利多卡因的脑棉片局部浸润麻醉5 min，同时根据清醒情况逐渐降丙泊酚靶控浓度；⑧患者清醒后拔除喉罩，评定清醒程度，个体化调整药物浓度，保持适当镇静，剪开硬膜，切除肿瘤；⑨肿瘤切除后，增加丙泊酚和瑞芬太尼靶浓度重新置入喉罩，控制呼吸至手术结束(全麻-唤醒麻醉, AA, asleep awake)。相对传统的全身麻醉，采用AAA麻醉，术中唤醒患者应用电刺激技术进行脑功能检测，可以对患者运动、语言等功能进行保护，避免对患者造成损伤，从而已经成为功能区治疗切除术的金标准[13]。
三、MAC麻醉
MAC麻醉，又称为清醒麻醉，首先应用于癫痫的外科治疗，切除主要包括位于前颞额叶、运动、语言和(或)记忆区的癫痫灶，术中通过皮层映射刺激来检测和保护这些重要的功能区[14]。近年来清醒麻醉在胶质瘤切除术中更频繁地使用，尤其是适用于肿瘤位置靠近于脑功能区的患者[5,9-10,15]。采用清醒麻醉唤醒过程：①麻醉前常规对患者病史询问帮助患者建立自信和信任，检查生命体征；②静脉泵注右旋美托嘧啶和瑞芬太尼进行麻醉诱导，备选丙泊酚；③经鼻咽通气道或鼻导管低流量吸氧，喉罩备用；④用布比卡因、利多卡因和肾上腺素混合液行头皮切口和固定架头钉处局部浸润麻醉；⑤采取头皮神经阻滞，以增强镇痛麻醉效果；⑥镇静调节，肿瘤定位前，使患者镇静Ramsay评分2～3分。定位切除时，需要患者完全参与测试，右美托咪定完全停用，瑞芬太尼可极小剂量输注或者根据情况停用。病灶切除后，让患者再次处于镇静状态。 脑功能区胶质瘤经术前常规磁共振成像、弥散张力成像、弥散张量纤维束成像和功能性磁共振成像定位大脑皮层功能区及功能投射纤维束，以神经导航为前导[3]，在术中清醒麻醉状态下，通过术中超声或MRI定位脑内病灶，皮层体
感诱发电位及皮层直接电刺激术脑功能区定位，并在清醒状态下切除病变，患者无手术痛苦回忆。术中清醒麻醉、皮层-皮层下电刺激术和脑超声技术是切除功能区胶质瘤必备的三项基本技术，综合使用这些现代技术能够在术中明确脑功能区与肿瘤切除范围的关系，做到最大限度地切除脑功能区病变和保护脑功能[16-21]。
四、AAA与MAC麻醉的比较
尽管AAA麻醉较全身麻醉有明显优势，但它在手术过程中暴露几个潜在的问题：①需要患者在手术切除肿瘤过程中保持一个完全清醒和充分合作的状态，在由麻醉状态转向清醒状态时，患者会经历一个必要的阶段性痛苦；②唤醒过程中拔除喉罩阶段，有的患者常出现躁动，清醒不能彻底等危险因素导致患者颅内病理学改变难以配合和颅内压增加，甚至发生急性脑膨出；③唤醒过程中撤除全麻状态，由于全麻药物代谢问题，需要相当时间后患者才能完全清醒配合术者；④手术期间其他严重的潜在问题，包括癫痫、恶心和呕吐，特别是术中皮层刺激易引起癫痫发作。
我们的临床收集并研究2015年9月至2017年5月MAC麻醉90例后发现，MAC较AAA麻醉下进行脑功能区胶质瘤手术的存在以下明显优点：①MAC患者全程保持清醒状态，不必经历AAA中全麻-唤醒过程中的全麻药物漫长的代谢过程，MAC根据术者需要，患者可随时完全清醒进行配合，术中患者配合度明显提高，配合时间明显加长且不易疲劳；②不必经历AAA的全麻唤醒拔出喉罩的过程，MAC无颅内压起伏变化过程，对剪开硬膜时机和脑内手术无影响；③MAC麻醉较之前麻醉方法药物使用的种类明显减少，无全麻带来的生理损害变化，避免了过多麻醉药物的副作用；④MAC麻醉无需进行气管插管和机
械通气，避免了气管插管和机械通气带来的术后肺部并发症增加；⑤由于MAC麻醉减少了麻醉药物的使用，使有肝肾功能不全和呼吸方面禁忌症的患者得以手术，显著扩大了实施手术的指征。总之，全程清醒麻醉下进行脑功能区胶质瘤手术对患者的治疗效果和康复具有重要意义。
五、总结
由于麻醉技术的进步，监护麻醉下脑功能区胶质瘤切除手术给脑功能区手术带来了巨大的变化，患者术中配合术者展示语言、肢体运动、视觉等功能，在患者的舒适状态下和配合中扩大切除肿瘤，保留完整功能，达到最大安全切除的原则要求。MAC麻醉方式较AAA麻醉有着明显优势，有望成为未来的主要麻醉方法。 参 考 文 献
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2MUIR C S, STORM H H, POLEDNAK A. Brain and other nervous system tumours [J]. Cancer Surv, 1994, 19-20(20): 369-392.
3中国脑胶质瘤协作组. 唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术指南(2014版) [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2014, 19(10): 479-485.
4ZHANG Z, XU K, BI Y, et al. Low intensity ultrasound promotes the sensitivity of rat brain glioma to Doxorubicin by down-regulating the expressions of p-glucoprotein and multidrug resistance protein 1 in vitro and in vivo [J]. PLoS One, 2013, 8(8): e70685.
5TRIMBLE G, MCSTRAVICK C, FARLING P, et al. Awake craniotomy for
MAC和AAA麻醉方法在脑功能区胶质瘤手术的应用研究进展
