年度高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生本人基本情况姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残 □是□否 单 亲 性 别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 □是□否 与学生 关系 联系电话 （区号）－ 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 民 族 □城镇 □农村 □是□否 通讯信息 家庭成员情况影响家庭经济 状况有关信息 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政
签 章 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 经办人签字： 学生家庭 所在地乡 单位名称： 政府、街道办 盖章 （加盖公章） 年 月 日 经办人签字： 经济开发区社经办人签字： 会事业局盖章 单位名称： （注：学生户籍单位名称： 所在地归县经 （加盖公章） 济开发区管） （加盖公章） 年 月 日 年 月 日 家长或监护人 学生家庭所在地村委会盖章 县资助中心审核盖章 学生本人
部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
