创生骨科医院单病种质量及临床路径管理制度
为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人 满意度，根据《医药卫生体质改革近期重点实施方案(2009-2011 )》 文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。
—、单病种临床路径 是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明 确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性(或合理性)和 时间顺序性的患者诊疗计划。
二、 院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。
三、 各科室单病种临床路径开展 应当遵循科学、安全、规范、有 效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合 资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务 人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、 常规，优化质控病种的诊 断、治疗环节质量。
四、 设立组织，加强督导
在院长、分管院长的领导下，建立 三级医疗控制体系负责开展单 病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。
医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，主要负责制定单 病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路 径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的 问题。
相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任 任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施， 临床路径实施过程的效果评价和分析，住院总（科秘书）负责相关材 料的收
集、记录和整理及信息上报。 五、质量控制，评估改进
（一） 进入路径病历的准入要求： 1诊断明确；
2. 除骨科专科疾病以外，无其他内外科合并症、并发症和伴发病; 3. 病人自愿（签署知情同意书）
4. 诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症， 能够按临床路径 设计流程和预计时间完成诊疗项目。
（二） 实施过程控制与变异分析
1. 经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专 家对住院患者进行临床患者的准入评估；
2. 符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根 据单病种临床路径文本开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供 诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3. 相关护理组在为患者做入院介绍时，向其详细介绍住院期间的 诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
4. 经治医师会同管理员根据每天的诊疗服务完成情况及病情的 变化，进行变异情况分析、处理，并做好记录；
5. 单病种临床路径文本中服务项目完成后，执行（负责）人应在 相应的签名栏签名；
6. 出现以下情况时，患者应当退出临床路径：
a. 在实施路径的过程中，患者出现严重的并发症，需要转入其它 科室实施治疗的；
b. 在实施路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而 需退出临床路径的；
c. 发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
d. 患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路 径的；
7. 对于患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况， 处于危险 边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗；
8. 对于临床路径变异的患者应进行准确，简明的记录，并向实施 小组报告变异原因和处理措施，提出解决或修正变异的方法。
（三）变异处理
1. 变异的定义：变异是假设的标准临床路径与实际过程出现了偏 离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。
2. 变异的分类：实施临床路径时有时会产生变异，即任何不同于 临床路径的偏差。 变异有正负之分， 负变异是指计划好的活动没有进 行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、 CT检查延迟； 正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、 CT 检查提前等。变异可分为病人的变异、医院 / 系统的变异、临床工作 者的变异。
3. 应对变异的措施包括：收集、记录变异，在临床路径变异记录 单
单病种临床路径
