心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的研究进展
摘要：通过改善心脏做功、缓解临床症状、提高病人舒适感和降低发病率和减少死亡率，心脏再同步化治疗（CRT）已经成为了慢性心力衰竭终末期的治疗与有效预防心衰恶化进展的重要手段。本文就CRT对慢性心力衰竭的治疗作用，进行相关的概述。 1.概论
心力衰竭（简称心衰）是一种临床综合征，其发病率高，是当今最重要的心血管疾病之一。目前，药物、心脏再同步化及心脏移植是临床治疗心衰的三大主要序贯策略。而CRT通过改善心脏做功、缓解症状、提高舒适感并能降低发病率和减少死亡率，是目前临床治疗慢性心力衰竭的优选策略。因此对心衰评估患者进行CRT评估变得非常重要。CRT 有利反应的主要预测指标究竟是 QRS 波时限还是 QRS 波形态目前还存着争议。本文结合近年来相应指南更新要点对CRT治疗心力衰竭的研究进展进行综述，为临床提供参考。
2.CRT/CRT－D主要适应症
心衰患者心电图上有QRS波时限延长>120 ms提示可能存在心室收缩不同步。CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，改善心功能。在我国，可进行CRT治疗的慢性心力衰竭患者必须符合窦性心律、经标准和优化的药物治疗至少3 －6个月仍持续有症状、LVEF降低、根据临床状况评估预期生存超过1年且状态良好，并满足以下条件：
2.1 NYHA III或IV级的心衰患者，LVEF≤35％伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT或CRT－D （I类，A级），或LVEF≤35％伴以下情况之一： ①伴LBBB且120ms≤QRS<150 ms，可置入CRT或CRT－D（IIa类，B级）；②非LBBB但QRS>150ms，可置入CRT/CRT－D（IIa类，A级）；有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35％，预计心室起搏比例>40 ％，无论QRS时限，预期生存超过1年且状态良好，可置入CRT（II a类，C级）。
2.2 NYHA II级患者：①LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150 ms，推荐置入CRT，最好是CRT－D ( I类，A级)；②LVEF≤30％，伴LBBB且130 ms≤QRS<150 ms，可置入CRT或CRT－D( II a类，B级)；③LVEF≤30％，非LBBB但QRS> 150 ms，可置入CRT或CRT－D（II b类，B级）；④非LBBB且QRS<150 ms，不推荐(III类，B级)。
2.3 NYHA I级患者：LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150 ms，缺血性心肌病，推荐置入CRT或CRT－D（IIb类，C级）。在中度到重度心衰患者中，CRT 治疗适当选择的患者，用 CRT 质量调整的生命年（QALY）改善，2/3 归因于生活质量的改善，1/3 归因于延长的寿命，且越早治疗越从CRT中获益。
3. CRT治疗的相关临床试验
BLOCK－HF研究从美国的58个中心和加拿大的2个中心筛选了691位有房室传导阻滞症状、NYHA分级为 I－III并且左心室射血分数≤ 50％的患者，并随机分为右心室起搏组342位和双心室起搏349位组，平均随访37个月。结果显示：双室起搏较右室起搏一级联合终点事件下降27％，死亡和心衰相关事件下降26％。对房室传导阻滞伴心脏收缩功能减退NYHA I/II/III的患者，双室起搏优于传统右室起搏。
4. CRT治疗慢性心力衰竭的相关指南
2016年5月，欧洲心脏病学会（ESC）更新了《急慢性心衰诊疗指南》，明确了CRT的适应证为：窦性心律，QRS波群宽度≥150ms，完全性左束支传导阻滞，左心室射血分数≤35％（药物优化后）的有症状心衰患者
或射血分数下降的心衰患者，无论NYHA分级，若存在心室起搏适应证以及高度房室传导阻滞的患者(Ⅰ类推荐, A级证据）；窦性心律，QRS波群宽度为130－149ms，完全性左束支传导阻滞，左心室射血分数≤35％（药物优化后）的有症状心衰患者 (Ⅰ类推荐, B级证据)；窦性心律，QRS波群宽度≥150ms，非完全性左束支传导阻滞，左心室射血分数≤35％（药物优化后）的有症状心衰患者或左心室射血分数≤35％，NYHA分级为 III－IV（药物优化后），房颤，QRS波群宽度≥130ms，使用适当方法确保双室起搏比例或者能够转复为窦律的患者（Ⅱa类推荐）；QRS波群宽度为130－149ms，非完全性左束支传导阻滞，左心室射血分数≤35％（药物优化后）的有症状心衰患者或植入传统起搏器或者ICD后发展恶化成心衰（尽管使用药物优化），并存在右室高起搏比例的射血分数下降的心衰患者（Ⅱb类推荐）；QRS波群宽度<120 ms的患者不推荐行CRT (Ⅲ类推荐) 。
2018年，中国心衰诊断与治疗指南对欧洲心脏病学会（ESC）发布的《急慢性心衰诊疗指南》进行了更新：1）QRS波宽度由上版≥120ms更新为≥130ms强调做左束支图形左室多部位起搏；2）常规CRT无效者进行双心室起搏，是纠正室间及室内不同步的经典方法。在此基础上，对房室间期正常的完全性左束支传导阻滞患者，进行优化的单左心室起搏，可能提高CRT应答率。此外，有研究显示左心室多部位起搏较左心室单部位起搏临床效果更好，尤其适用于常规双心室起搏治疗无效或效果不佳者。另外，新指南还增加了希氏束起搏（HBP ）的适应证：1）左心室导线植
入失败患者；2）CRT 术后无应答患者；3）药物控制心室率不理想的房颤伴心衰，且经导管消融失败或不适合房颤消融，需要房室结消融控制心室率的患者；4）慢性房颤伴心衰，需要高比例心室起搏（>40％）的患者。 5.展望
CRT能够使左右心室再同步、抑制心肌重构、降低住院率及死亡相关事件的发生，并且CRT对心衰伴房室传导阻滞等心律失常也具有治疗作用。因此，其具有广阔的临床应用前景。
心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的研究进展
