外科营养支持

第四章 外科营养支持病人的护理

第一节 概述

一、外科病人的代谢变化

手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加，使体内营养素处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。

外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是：①静息能量消耗增加；②高血糖，伴胰岛素抵抗；③蛋白质分解加速，出现负氮平衡；④脂肪分解明显增加；⑤水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。外科营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。

二、营养风险筛查与营养状态的评定

营养支持指南推荐的营养管理流程为营养筛查-评定-制定处方-营养支持-监测。营养筛查、评定及干预是营养支持的关键步骤，其中，营养筛查是判断个体是否存在营养不良，或营养不良风险，或不利临床结局的营养因素，以决定是否进行详细的营养评定。营养筛查和评定是治疗干预的前提。

【营养风险筛查】 （一）营养风险

营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。可从2方面理解：①有营养风险的病人由于营养因素导致不良临床结局的可能性更大；②有营养风险的病人从营养支持中受益的机会更多。值得注意的是营养风险的概念内涵与临床结局紧密相关，强调因营养因素出现临床并发症的风险，而不仅仅是出现营养不良的风险。

（二）营养风险筛查

临床上使用的多种营养筛查工具分为营养风险筛查工具和营养不良筛查工具2类，各种方法均有其特点和不足。在临床营养筛查时，应根据被筛查对象的特点和筛查人员情况选择适当的筛查工具。

1.营养风险筛查工具 适用于住院病人的营养风险筛查。由欧洲肠外肠内营养学会推出，从疾病评分、营养状态和年龄3方面进行评分。总评分＞3分的住院病人具有营养风险，需要结合临床制定营养支持计划，对总评分＜3分者，每周进行一次营养风险筛查。2006年中华医学会肠外肠内营养学会推荐釆用其进行营养风险筛查。

2.主管综合评定法 适用于已存在营养不良者，通过近期内体重变化、饮食改变、肠胃道症状、活动能力改变、应激反应、肌肉小号、三头肌皮褶厚度和踝部水肿来评估营养不良的严重程度。美国肠外肠内研究学会推荐其为临床营养不良筛查工具。

3.营养不良通用筛查工具 适用于社区人群的营养筛查，主要用于评定功能受损所致的营养不良。 4.微型营养评定法 主要用于社区老年病人的营养不良筛查。 【营养评定】

营养评定是由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估。目的是判定机体营养状况，确定营养不良的类型与程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。

（一）临床检查

通过病史和膳食调查，了解有无慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等应激状态，注意摄食量、体重变化，评估是否有呕吐、腹泻等消化道症状；通过体格检查及时发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿等营养素缺乏的体征。

（二）人体测量

1.体重 综合反映蛋白质或能量的摄入、利用和储备情况。短期内出现的体重变化可受水钠潴留或脱水影响，故应根据患病前3～6个月的体重变化来判断。一般地，3个月内体重下降＞5%，或6个月内体重下降＞10%，即存在营养不良。

2.体质指数 是衡量人体胖瘦程度以及是否存在蛋白质-能量营养不良的可靠指标，BMI=体重（kg）/

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身高2（m）。中国肥胖问题工作组提出中国成人BMI正常参考值为18.5kg/m＜BMI＜24kg/m，＜18.5kg/m

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为消瘦，＞24kg/m为超重。

3.握力测定 反映肌肉功能的有效指标，与机体营养状况及手术后恢复程度相关，可在整个病程中重复测定、随访其变化。正常男性握力＞35kg，女性握力＞23kg。

4.其他 三头肌皮褶厚度是测定体脂储备的指标，上臂肌围用于判断骨骼肌或体内瘦体组织群的量。由于缺乏中国人群正常参考值，测量误差较大且与临床结局无确定关系，临床应用价值不高。人体成分分

析是釆用生物电阻抗分析法反映机体构成和营养状况，还能反映疾病的严重程度。

（三）实验室检查

1.血浆蛋白 反映机体蛋白质营养状况，是预测疾病严重程度和手术风险的重要指标。血浆蛋白包括血清白蛋白（清蛋白）、转铁蛋白及前白蛋白等。白蛋白浓度降低是营养不良最明显的生化特征，但其半衰期（18日）比转铁蛋白（8日）及前白蛋白（2日）的半衰期长，因此后两者能更好地反映短期营养状态变化，是营养不良早期诊断和营养支持效果评价的敏感指标。

2．氮平衡实验 动态反映体内蛋白质的平衡情况，氮平衡=摄入氮[静脉输入氮量或口服蛋白质（g）/6.25]-排出氮（尿中尿素氮+4g）。若氮的摄入量大于排出量为正氮平衡，体内蛋白质合成量大于分解量；反之为负氮平衡，常见于慢性消耗性疾病、创伤或手术。

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3.免疫指标 营养不良时常伴有免疫功能降低。①周围血液总淋巴细胞计数：低于1.5×10L常提示营养不良；②延迟型皮肤超敏试验：接种5种抗原，观察皮肤迟发超敏反应以了解免疫功能，但因其影响因素较多，特异性较差。

将上述各项指标的检测结果与标准值比较，以综合判断病人的营养状态。 【营养不良的分类】

营养不良是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致营养不足或肥胖，影响机体功能乃至临床结局。目前，营养不良通常指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的特异性营养缺乏症状，即蛋白质-能量营养不良，有3种类型。

1.消瘦型营养不良 由于蛋白质和能量摄入不足，肌肉组织和皮下脂肪被消耗。表现为体重下降，人体测量值较低，但血浆蛋白指标基本正常。

2.低蛋白型营养不良 因疾病应激状态下分解代谢增加、营养摄入不足所致。表现为血清白蛋白、转铁蛋白测定值降低，总淋巴细胞计数及皮肤超敏试验结果异常。由于人体测量数值基本正常而易被忽视。

3.混合型营养不良 是长期慢性营养不良发展的结果，兼有上述2种类型的表现，可致器官功能损害、感染等并发症。

三、营养物质需要量

实施营养支持时，首先要明确人体的正常营养需要量。可选择以下方法估算病人能量需要量：①基础能量消耗：健康成年人按Harris-Benedict公式（H-B公式）计算，因病人能量代谢不同于健康人，故应用H-B公式时应作相应校正；②静息能量消耗：用代谢仪测得；③实际能量消耗：AEE=BEE×AF×IF×TF，其中AF为活动因素（完全卧床1.1；卧床加活动1.2；正常活动1.3），IF为手术、损伤因素（中等手术1.1；脓毒血症1.3；腹膜炎1.4），TF为发热因素（正常体温1.0；每升高1摄氏度，系数增加0.1）；④简易估算：根据病人性别、体重、应激情况估算。应用中仍需要根据病情和个体特点给予调整，并监测代谢和器官功能以保证治疗效果及安全性。营养素中的能源物质是蛋白质、脂肪与碳水化合物，其供能各占总能量的一定比例。正常状态下，碳水化合物（60%）与脂肪（25%）提供主要热量，蛋白质（15%）作为人体合成代谢原料，仅提供少量热量，热氮比为125～150kcal:1g。应激状态下，蛋白质（25%）和脂肪（30%）供能增加，碳水化合物（45%）供能减少，因此应增加蛋白质的供给来给予营养支持。

第二节 肠内营养

肠内营养是指经消化道提供全面的营养素的营养支持方式，其优点是：①营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体利用，符合生理过程；②维持肠黏膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能；③严重代谢并发症少，安全、经济。因此，凡具有肠道功能者应首选肠内营养。

【肠内营养的条件与时机】

临床上，肠内营养的可行性取决于病人胃肠道是否具有吸收各种营养素的能力及是否耐受肠内营养制剂，只要具备上述2个条件，在病人因原发疾病或治疗需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可釆用肠内营养；在胃肠功能严重障碍时，肠外营养是营养支持的主要途径，有时兼用这2种方式，达到互补作用，此时肠内营养所提供的药理作用和保护黏膜屏障的治疗作用可能大于其营养支持作用。

对于术后肠内营养的开始时机，强调尽早开始，早期肠内营养能降低应激性高代谢、提高免疫功能，改善内脏血液循环，在水电解质平衡、循环和呼吸功能稳定状态下，一般在术后24～48小时开始肠内营养支持较稳妥。近年来在加速康复外科理念倡导下，早期肠内营养、早期进食得以进一步推广应用。

【肠内营养制剂】

根据其组成，肠内营养制剂分为非要素型、要素型、组件型及疾病专用型4类。选择时应考虑病人的年

龄、疾病种类、消化吸收功能、喂养途径及耐受力等，必要时调整配方。

1.非要素型制剂 以整蛋白为主，溶液的渗透压接近等渗（约320mmol/L），口感较好，适用于胃肠道功能正常或基本正常者。某些配方还含有谷氨酰胺、膳食纤维等以维持肠道黏膜正常结构和功能。

2.要素型制剂 以蛋白水解产物（或氨基酸）为主，溶液的渗透压较高（470～850mmol/L），不含乳糖和膳食纤维，不需要消化即可直接或接近直接吸收，适用于胃肠道消化、吸收功能部分受损者。

3.组件型制剂 以某种或某类营养素为主，对完全型肠内营养制剂进行补充或强化，如蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等，以适应病人的特殊需要。

4.疾病专用型制剂 是根据不同疾病特征设计的特殊治疗用制剂，如糖尿病、肝病、肾病、肿瘤、创伤病人等专用制剂，以满足个性化营养支持的需要。

【肠内营养液的输注】 （一）输注途径

肠内营养包括口服和管饲2种方法。多数病人因经口摄入受限或不足而釆用管饲，有经鼻置管和造痿管2种输注途径。具体途径的选择取决于病人疾病情况、喂养时间长短和胃肠道功能等。

1.鼻胃管或鼻肠管 经鼻置喂养管进行肠内营养简单易行，是临床上使用最多的方法，适用于短期（＜2～3周）营养支持的病人。

2.胃及空肠造痿管 经造痿途径进行肠内营养适用于长期营养支持的病人，可釆用手术或经皮内镜辅助放置胃/空肠造痿管。

经胃喂养的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全型制剂配方。若病人存在胃功能不良、排空障碍或各种原因导致误吸风险较大，宜选择经肠途径的喂养。

（二）输注方式

1.按时分次给予 适用于喂养管尖端位于胃内和胃肠功能良好者。将配好的肠内营养液用注射器分次缓慢注入，每次100～300ml，在10～20分钟内完成，每次间隔2～3小时，每日6～8次。此方式病人有较多时间自由活动，但易引起胃肠道反应如腹胀、腹泻、恶心等。

2.间隙重力滴注 将营养液置于吊瓶内，经输注管与喂养管相连，借助重力缓慢滴注。每次250～500ml，在2～3小时内完成，两次间隔2～3小时，每日4～6次。多数病人可耐受。

3.持续连续输注 装置与间隙重力滴注相同，在12～24小时内持续滴注。临床上推荐采用肠内营养输注泵连续输注，可保持恒定速度，便于监控管理，尤其适用于病情危重、胃肠道功能和耐受性较差、经十二指肠或空肠造痿管管饲的病人。

【护理措施】 （一）预防误吸

1.管道护理 ①选择管径适宜的喂养管：管径越粗，对食管下端括约肌的扩张作用越大，发生胃内容物反流的机会也越大；②妥善固定喂养管：经鼻置管者妥善固定于鼻翼及面颊部；置造痿管者釆用缝线固定于腹壁；③输注前确定喂养管尖端位置是否恰当：首次借助X线检查确定管端位置；输注前观察管道在体外的标记有无变化，判断管道是否移位。

2.安置合适体位 进行肠内营养时，抬高床头30～45°取半卧位有助于防止营养液反流和误吸。 3.评估胃内残留量 经胃进行肠内营养时，每次输注营养液前及连续输注过程中（每隔4小时）评估胃内残留量，若超过100～150ml，应减慢或暂停输注，适当调整喂养量，必要时遵医嘱使用胃动力药物，以防胃潴留引起反流和误吸。

4.加强观察 若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液时，疑有误吸可能。鼓励和刺激病人咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。

（二）提高胃肠道耐受性

1.输注环节的调控 输注时应循序渐进，开始时采用低浓度、低剂量、低速度，逐渐增加。①经胃管给予：开始即可用全浓度，速度约50ml/h，每日给予500～1000ml，3～4日内逐渐增加速度至100ml/h，达到总需要量2000ml。②经肠管给予：先用1/4～1/2全浓度（即等渗液），速度宜慢（25～50ml/h），从500～1000ml/d开始，逐日增加速度、浓度，5～7日达到病人能耐受的总需要量。用肠内营养专用输注泵控制输注速度为佳。输注时保持营养液温度接近体温，室温较低时可使用恒温加热器。

2.防止营养液污染 营养液应现配现用，配制时遵守无菌操作原则；暂不用时置于4℃冰箱保存，24小时内用完；每日更换输注管或专用泵管。

3.加强观察 倾听病人主诉，注意有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不耐受症状。若病人出现上述不适，应查明原因，针对性釆取措施如减慢速度、降低浓度或遵医嘱应用促胃肠动力药物，若对乳糖不耐受，应改用无乳糖配方营养制剂。

4.支持治疗 伴有低蛋白血症者，遵医嘱输注白蛋白或血浆等，以减轻肠黏膜组织水肿导致的腹泻。 （三）避免黏膜和皮肤损伤

经鼻置管常引起病人鼻咽部不适，可釆用细软材质的喂养管，用油膏涂拭鼻腔黏膜起润滑作用，防止鼻咽部黏膜长期受压而产生溃疡；经肠造痿者，保持造痿口周围皮肤干燥、清洁，防止造痿口周围皮肤损伤。

（四）感染性并发症的护理

1.吸入性肺炎 是肠内营养最严重的并发症，多见于经鼻胃管行肠内营养发生误吸者。防止胃内容物潴留及反流是预防吸入性肺炎的重要措施。

2.急性腹膜炎 多见于经空肠造痿置管进行肠内营养者，与导管移位有关。①观察：若病人突然出现腹痛、造痿管周围渗出或腹腔引流管引流出类似营养液的液体，应怀疑喂养管移位致营养液进入游离腹腔。②处理：立即停止输注并报告医师，尽可能协助清除或引流出渗漏的营养液。遵医嘱合理应用抗生素，避免继发性感染或腹腔脓肿。

（五）其他

1.保持喂养管通畅 ①病人翻身、床上活动时防止压迫、折叠、扭曲、拉扯喂养管。②每次输注前后、连续输注过程中每间隔4小时、特殊注药前后，均以温开水30ml冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。③喂养管通常只用于营养液的输注，如需注入药物，务必参考药物说明书，药物经研碎、溶解后再注入，避免与营养液混合而凝结成块附着在管壁或堵塞管腔。④一旦发生堵管，立即用温开水反复脉冲式冲管并回抽，必要时更换喂养管。

2.代谢及效果监测 ①注意监测血糖或尿糖，以及时发现高血糖和高渗性非酮性昏迷；②记录液体出入量，监测电解质变化，防止水、电解质及糖代谢紊乱；③定期监测肝、，肾功能，进行人体测量和氮平衡实验，动态评价肠内营养支持效果和安全性，必要时调整营养支持方案。

第三节 肠外营养

肠外营养是经静脉途径提供营养素的营养支持方式。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养。凡是需要营养支持但又不能或不宜接受肠内营养的病人，包括预计1周以上不能进食，或因胃肠道功能障碍、不能耐受肠内营养者，或通过肠内营养无法达到机体需要的目标量者均是肠外营养支持的适应证。

【肠外营养制剂】

1.葡萄糖 是肠外营养的主要能源物质，供给量3～3.5g/(kg·d)，供能约占总热量的50%。临床应用时注意：①高浓度葡萄糖因渗透压高，对静脉壁刺激大，不宜从周围静脉输入。②人体利用葡萄糖的能力有限，应激状态下其利用率降低，过量或过快输入可导致糖代谢紊乱，甚至引起脂肪沉积，造成肝脂肪浸润，故强调糖和脂肪双能量来源。③葡萄糖代谢依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤致应激性高血糖的病人须补充外源性胰岛素，并按血糖监测结果调整使用剂量。

2.脂肪乳剂 是肠外营养的另一种重要能源，还可提供必需脂肪酸维持细胞膜结构，剂量为0.7～1.3g甘油三酯/(kg·d)，供给机体总热量的30%～40%。因其渗透压与血液相似，可经外周静脉输入，但输注速度不宜过快，应先从1ml/min开始(＜0.2g/min)。临床常用的脂肪乳剂有2类：①由长链甘油三酯构成；②由等量物理混合的长链及中链甘油三酯构成。临床上危重病人、肝功能异常者常选用中/长链脂肪乳剂。

3.复方氨基酸 是肠外营养的唯一氮源，供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源。氨基酸摄入量为1.2～1.5g/(kg·d)，严重应激、创伤时可增至1.5～2.0g/(kg?d)。输注时应同时提供足量非蛋白热量以保证氨基酸能被机体有效利用。复方氨基酸溶液有2类：①平衡氨基酸溶液：含有8种必需氨基酸及8～12种非必需氨基酸，组成比例符合正常机体代谢需要，适用于大多数病人。②特殊氨基酸溶液：针对某一疾病的代谢特点设计配方，兼有营养和治疗双重作用。在严重感染、手术、创伤等应激状态下，人体对条件必需氨基酸谷氨酰胺的需求远远超过了内源性合成的能力，严重缺乏时可影响多脏器的代谢功能。目前已有谷氨酰胺双肽制剂用于肠外营养，适用于严重分解代谢状况。

4.电解质 可补充钾、钠、氯、钙、镁及磷，以维持水电解质酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性。

5.维生素 ①水溶性维生素：在体内无储备，肠外营养时应每日给予。②脂溶性维生素：在体内有一定储备，禁食时间超过2～3周才需补充。

6.微量元素 复方微量元素静脉用制剂，含人体所需锌、铜、锰、铁、铬、钼、硒、氟、碘9种微量元素。短期禁食者可不予补充，全肠外营养超过2周时需给予补充。 【肠外营养液的输注】 （一）输注途径

可经周围静脉或中心静脉2种途径给予。临床上选择肠外营养途径时，须考虑营养液渗透压、预计输注时间的长短、既往静脉置管史、拟定穿刺部位的血管条件、病人疾病及凝血功能等因素。

1.经周围静脉肠外营养支持 技术操作较简单、并发症较少，适用于肠外营养时间＜2周、部分补充营养素的病人。

2．经中心静脉肠外营养支持 包括经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管入上腔静脉途径，以及经外周置入中心静脉导管途径，需有严格的技术与物质条件。适用于肠外营养时间＞10日、营养素需要量较多及营养液的渗透压较高(超过900mOsm/L)的病人。

(二)输注方式

1.全营养混合液输注 系将各营养素配制于3L塑料袋中，又称全合一营养液。其优点是：①多种营养成分搭配更合理，降低代谢并发症的发生率；②混合后降低了高浓度葡萄糖的渗透压和刺激性，可经周围静脉输注；③单位时间内脂肪乳剂输入量少于单瓶输注，可避免因脂肪乳剂输注过快引起的副作用；④使用过程中无需排气及更换输液瓶，简化了输注步骤；⑤全封闭的输注系统减少了污染和空气栓塞的机会。临床已有将全营养混合液制成两腔或三腔袋的产品，腔内分装氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂，有隔膜将各成分分开，临用前用手加压即可撕开隔膜，使各成分立即混合。

2.单瓶输注 不具备全营养混合液输注条件时，可釆用单瓶输注。但由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。

【护理措施】 （一）合理输注

合理安排输液顺序和控制输注速度：①对已有缺水者，先补充部分平衡盐溶液；已有电解质紊乱者，先予纠正；②输注速度不超过200ml/h，常连续匀速输注，不可突然大幅度改变输液速度；③根据病人24小时出入水量，合理补液，维持水电解质、酸碱平衡。

（二）定期监测和评价

最初3日每日监测血清电解质、血糖水平，3日后视情况每周测1～2次。血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等营养指标及肝肾功能每1～2周测定1次，每周称体重，有条件时进行氮平衡实验，以动态评价营养支持的效果和安全性。

（三）并发症的护理 1.置管相关并发症

（1）原因：与静脉插管或留置有关。

（2）表现：病人出现气胸、血管损伤，胸导管损伤、空气栓塞、导管移位或堵塞等。

（3）护理：置管并发症重在预防，因此必须做好静脉导管护理：①掌握静脉导管留置技术，遵循静脉治疗临床实践指南规范；②妥善固定静脉导管，防止导管扭曲、移位，每班查看体外导管长度，确保输注装置、接头紧密连接；③在静脉穿刺置管、输液、更换输液瓶（袋）、冲管以及导管拔除过程中，应严格遵守操作流程，防止空气进入血液，引发空气栓塞；④在应用不相溶的药物或液体前、后釆用脉冲式冲管，确保导管畅通，如果导管堵塞不能再通，不可强行推注通管，应拔除或更换导管；⑤停止输注时釆用脉冲式正压封管技术，防止回血凝固致导管堵塞。

2.感染

（1）导管性脓毒症

1）原因：与输入液污染、插管处皮肤感染或其他部位感染的病原菌经血行种植于导管有关。 2）表现：病人发热、寒战，局部穿刺部位红肿、渗出等。

3）护理：①管道维护：穿刺24小时后消毒置管口皮肤，更换透明敷贴并注明时间，以后每周至少更换1次，局部有异常时及时消毒和更换敷贴。每日更换输液管道，遵守无菌操作原则。②规范配制和使用全肠外营养混合液：配制过程由专人负责，在层流环境、按无菌操作技术要求进行；配制过程符合规定的程序，按医嘱将各种营养素均匀混合，添加电解质、微量元素等时注意配伍禁忌，保证混合液中营养素的理化性质保持在正常状态；营养液现配现用，不得加入抗生素、激素、升压药等；全肠外营养混合液在24小时内输完，暂时不用者保存于4℃冰箱内，输注前0.5～1小时取出置室温下复温后再输。③处理：怀疑出现导管性脓毒症者，应做营养液细菌培养及血培养；更换输液袋及输液管；观察8小时后仍不退热者，拔除静脉导管，导管尖端送培养；24小时后仍不退热者，遵医嘱用抗生素。

（2）肠源性感染：与长期全肠外营养时肠道缺少食物刺激而影响胃肠激素分泌、体内谷氨酰胺缺乏等引起肠黏膜萎缩、肠屏障功能减退、肠内细菌和内毒素移位有关。因此，当病人胃肠功能恢复，应尽早开