心力衰竭预防与治疗
摘要
简要介绍《急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》和《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》撰写工作的背景和意义，指出指南从基层医疗卫生机构的实际工作出发，在心力衰竭早期识别与诊断、转诊和社区管理、患者自我管理和家庭管理方面给出了明确的指导。
踏着\健康中国2030\的脚步，伴随着国家对民生建设投入的不断增加，近年来我国基层医疗设施建设得到了非常大的支持，尤其是硬件设备方面初步达到了满足基本医疗需求的水平。然而，在软件方面上，无论在医护、药事人员的构成上，还是在基层卫生管理人员构成上，都还存在一些问题。结果是，现有的基础医疗不能发挥相应的、较高的服务效能，跟不上人民群众追求美好生活的步伐，仍需要不断努力和奋斗。
以心力衰竭（心衰）的基层管理为例，基本是一个空白。很多患者未能得到及时正确的诊断、合理的治疗、有效的康复。心衰成为了我国心血管病中发病率和死亡率增加最快、医疗花费最大、导致国家和家庭医疗支出最多的疾病。面对这个现实，问题的症结包含以下两个方面：在管理层面上，对心衰的危害认识不足，没有理解心衰是当前心血管病中有待攻克的最严重的问题，没有认识到心衰患者因病致残和反复再住院是导致因病致穷的一个社会问题，是导致医保消耗和家庭支出增加的重要问题；在医疗层面
上，大多数基层医生医生对于心衰没有正确的认知，对病情的观察、对诊断的把控、对规范治疗的流程和对疗效的评价等都很欠缺，同时，对大部分的指南和共识没有更多的精力去仔细学习和琢磨。这些问题阻碍了心衰防治工作的进步，影响了对心衰患者治疗的效果，增加了再住院率，不利于患者生存率的提高。因此，如何提高基层医疗卫生机构的心衰防治水平，加强心衰质量控制管理，是我们面对的重大社会和经济问题。为此，国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托中华医学会，组织编撰了这份面向基层医疗卫生机构的《急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》和《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》。这两个指南针对心衰，重点强调在基层医疗卫生机构中，如何做到快速、准确地识别，如何正确地转运和管理，如何监测等，以期为基层医护人员防治心衰提出一个明晰的指导建议和路径。
一、心衰的早期识别和判断
本组指南提出了心衰早期识别的基本要点，指导医护人员掌握心衰的基本症状和体征特点，如：活动后呼吸困难（气短)、夜间平卧后咳嗽和/或呼吸困难，上腹胀满、下肢水肿等典型的心衰症状。告知心衰诊断的基本依据是有心衰的临床表现，结合已有基础疾病或可能的基础疾病，如高血压、糖尿病或冠心病病史、大量饮酒史、瓣膜病或心肌病等，则可给予初步诊断。之后，这些患者应该及时进入转诊路径，让他们到有条件的医院进一步明确病因、确定诊断、制定规范的治疗和管理措施。而对于已经明确诊断并接受治疗和康复的心衰患者，基层医护人员在管理过程中，也要掌握
监测患者病情变化的技能，与患者及其家属紧密配合，尽早地发现患者病情加重的变化特征，进行有效的转诊，使患者能在上级医院重新评估病情状况，调整相应治疗方案和建立新的管理措施，待病情平稳后再回到基层医疗卫生机构继续治疗和康复。这些措施能够有效避免患者的反复住院，且减少患者入住ICU的时间和频率。
二、心衰转诊建议和路径
为了方便基层医护人员的工作，提升他们规范化诊治的能力，避免主观错误发生的概率，该指南制定了明确的转诊建议和流程。例如指南提出，对初诊时高度怀疑心衰的患者，就应该转诊到可以明确病因和制定规范化治疗方案的医院；对于慢性心衰患者，要注重观察病情的转变，如果出现了心衰症状明显加重，B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）明显升高，常规治疗难以缓解，也要尽快转诊到有条件的医院进一步强化治疗；部分患者有必要接受一些非药物治疗，如血运重建、心脏手术、植入心脏复律除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）等时，也属于转诊建议之一。在现阶段，通过国家心力衰竭医联体建设结合县域医疗的发展，城市三级医院和县级医院联动互助，尽快促进县医院心血管病学科的发展，实现\县要强、乡要活、村要稳、上下联、信息通\的目标，使居民90%的疾病都能在县域内得到解决，为家庭减少医疗花费。
三、心衰的社区管理、患者自我管理和家庭管理
随着我国医疗卫生管理政策的改进，社区卫生服务机制的完善，慢性疾病
的社区管理已经成为健康管理的一个重要部分。本组指南建议在社区中要建立相应的心衰管理机制，以便有效地把心衰患者管理起来，包括定期的患者随诊、家访、开药、制定教育计划等，使社区卫生服务机构成为心衰管理的重要平台。
心衰患者由于疾病过程中，常常会经历多次危险发作和长期病痛的折磨，多伴有不同程度的精神和心理伤害，在躯体上常常会有活动能力下降；在治疗上由于联合使用多种药物，治疗过程复杂且漫长，患者常常会自行停药，或是失去治疗的信心；在生活上患者常不理解液体控制、合理饮食、适当运动的具体含义等。
心衰的自我管理指心衰患者通过改变自身行为，保持和增进自身健康、监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为。本指南特别强调要关注和重视患者的自我管理。同时，强调家庭对患者的关怀和帮助，不要让患者产生自己生病了给家庭和子女带来了麻烦，自己成了\累赘\等心理负担，鼓励患者改变自身角色，以适应疾病状态下如何高质量生活等。教育患者和家属了解心衰，学会疾病病情的观察方法，熟悉自己所用的药物，坚持规范化药物治疗，积极参与康复活动，让自己重新建立生活角色，健康愉快的生活。
总之，本组基层诊疗指南，简单易读，内容详实，为心衰的全程管理提出
了最基本和实用的办法。然而还需要基层医生在实践中提出宝贵意见，在后续的工作中进一步完善指南，使其能够真正贴合基层医生的工作需求。
心力衰竭预防与治疗
