TB表格铁路桥涵工程施工安全技术规程
Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-
表 施工安全管理检查表
项目（工程）名 称 建设单位 勘察设计单位 监理单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检查项目 安全管理组织机构 安全资源配置 安全管理制度 安全管理目标 安全教育培训 专项施工方案 安全技术交底 风险管理 应急救援预案 被检查单位： 负责人（签名）： 日 期： 年 月 日 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目负责人 检查情况 检查单位： 负责人（签名）： 日 期： 年 月 日 表 施工安全技术检查表 项目（工程）名称 施工单位 序号 1 2 3 项目负责人 检查情况 检查内容及要求 设计文件齐全 设计文件 设计文件现场核对 安全技术标准 安全标准齐全、有效 实施性施工组织包含相应的安全技术措施 设计 编制、审批程序符合要求
4 专项施工方案 5 6 7 8 9 10 11 12 作业指导书 安全技术交底 施工日志 机械设备 施工安全协议 安全生产培训 安全检查 大型临时工程及过渡工程 双壁钢围堰、吊箱围堰、深基坑、挖孔桩、沉井、高大模板、爬模、翻模、箱梁搬（提）运架设备安装和箱梁运架、T梁运架、高压输电线路下运架梁、桥位制梁、钢梁架设、拱桥、桥梁转体、水上施工、跨越道路和营业线桥涵施工等应编制专项施工方案 编制、审批程序符合要求 包含相应的安全操作要求 编制、审批程序符合要求 编制各级施工安全技术交底文件并按规定交底 交底记录签认齐全 施工安全情况记载真实完整 制定操作规程和维修保养计划 设备检验、鉴定记录 建立管理台帐 签订相关施工安全协议 按规定对管理人员和作业人员进行培训、考核并有记录 特种作业人员持证上岗 制定安全检查计划 检查、整改记录齐全 编制设计、施工方案 检查验收 表 安全检查整改通知单
项目（工程）名称 存在问题及整改要求： 限 年 月 日前整改完成 检查方： 受检方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 日 期： 日 期： 整改措施： 受检方负责人（签名）： 计划完成日期： 年 月 日
验证结果： 验证人（签名）： 验证日期： 年 月 日 表 水上施工作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 检查情况 班前安全讲话 1 劳动保护用品佩戴 专项施工方案 施工手续办理 施工用船舶及船上安全设施 ，， ， 安全作业区（或警戒区） 防汛预案及演练 船只运送人员 运输构件的高度、宽度 水上驳船载运能力 ， 运输构件的稳定性 大型航道调查 构件 构件出水高度 拖船牵引稳定性 ， 防风防雨 碍航物清理 检查方： 受检方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日 表 潜水作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 技术交底 1 潜水设备检查 气源纯度 作业环境 水面浪级 通风式重潜水作业 轻潜水作业 流速大于1m/s时的潜水作业 夜间潜水作业 炎热环境潜水作业
对应条文号 检查情况
寒冷环境潜水作业 水库中潜水作业 围堰、沉井内潜水作业 水下起吊作业 水下焊接或切割作业 水下爆破作业 检查方： 受检方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日 表 跨越道路施工作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 检查情况 班前安全讲话 1 劳动保护用品佩戴 专项施工方案 施工手续办理 施工警示标志 夜间施工警示设施 防撞设施 交通安全指挥（疏导） 跨道路架设桥梁 防坠物设施 障碍物清除 检查方： 受检方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日 表 围堰施工作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 班前安全讲话 1 劳动保护用品佩戴 施工调查 机械设备验收 围堰观测 围堰设计 围堰填筑宽度 土、石迎水面防冲刷措施 围堰 围堰填筑内侧坡脚与基坑开挖边缘距离
对应条文号 ， 检查情况
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