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结肠镜单人操作法插入技术与技巧
姜泊 周殿元
结肠镜插入技术分为两种, 一是在我国广泛采用的双人操作法（two men method）；另一方法为单人操作法（one man method）；是由美国学者Waye [1] ,Shinya[2] 于七十年代后期先后创立的方法，也是近年来在国外被广泛采用的结肠镜检查技术。这一方法在对患者进行结肠镜检查过程中，检查者为一个人，用其左手控制角度、送气/水、吸引，同时用右手插入及旋转内镜，遵照不使肠管过度伸展的原则，通常是一边进行肠管的短缩化一边进行插入。单人操作法历经20余年的实践,不断改进并逐步完善了操作理论及技巧，操作方法已臻成熟。随着结肠镜的结构、性能的不断改进，以及放大内镜的临床应用，单人操作法的推广应用日显重要，其主要原因有二：（1） 放大内镜的应用要求操作更为精细，尤其是对微小病变的观察，要求术者具备高超的操作准确性，使镜头尽可能贴近病变，以观察病变的微细结构。在这种技术的要求下，只有单人操作才有可能达到。而双人操作则由于两人的配合难以十分准确, 所以很难达到精细观察的目的；（2） 单人操作由于操作手感明确，可以避免粗暴动作，病人痛苦小,安全程度高。由于上述原因，欧美国家早已全面推广；在日本，80年代初在几位热心单人操作法先驱者的推广下,克服各种阻力[3], 目前近９５％的内镜医师采用单人操作法。在我国，尽管1982年美国学者Waye和日本学者冈本平次（Shinya式单人操作法）先后来我国表演单人操作法；后来，迄今远未推广,仅有少数医院在应用。但随着近年来国际及国内内镜会议上不断安排单人操作法示范表演, 工藤進英又多次来华推广，广大内镜医师已认识到单人操作法的优越性,推广单人操作法势在必行。纵览Waye ,Shinya以及 日本学者的单人操作法，我们认为“轴保持短缩法”（改良Shinya操作法），易懂易学，因此，本章以工藤進英的《结肠镜插入法—从初学者到熟练者》[4]一书为蓝本，结合我们的实践体会[5]，介绍如下。
一. 结肠镜单人操作的基本技术
主要是通过内镜的操作和肠内气体的的调节，使结肠缩短变直，结肠镜便可顺利地通过乙状结肠、降-乙移行部、脾曲、肝曲送达盲肠及回肠末段；并可全面地观察到肠壁及皱褶里面的情况。为此要求术者必须在操作过程中使手部动作能够准确无误地传递到内镜的前端，随心所欲地进行操作并观察到肠腔内每一个部位。另外，只有能够随意地控制病变处与内镜之间的距离，并保持适当的间距，才能够进行充分并仔细地观察病变；并能对准病变拍摄清晰的照片。在腺管开口类型(pit pattern)的放大观察时，如果无法保持适当的距离则对不准焦点，是不可能得到准确的信息的。另外，在内镜治疗过程中，如果不能随意地控制内镜的前端，让其毫无阻碍地接近病变，那么这种内镜的治疗本身就存在着危险性。因此，熟练的掌握单人操作的基本技巧极为重要。其基本技术如下。
（一）操作的基本姿势
患者基本上采取左侧卧位，原则上检查医生站在其身后。将内镜监视器摆放在便于术者 观看的位置。通常放在患者的头部上方。为了便于检查，应使用操作空间较大的检查台。对检查台高度的选择因人而异，台子过高会影响检查，过低又会导致姿势的歪斜。应选择既不易使医生疲劳又方便其操作的高度。 另外，对于检查医生来说也应采取一种既轻松又不费力的姿势，挺直腰板，左手放在与胸平行的高度握住内镜的操作部，右手握住距离肛门20~30cm处的内镜镜身软管（图 -1）。
（二）缩短肠管与取直镜身
在内镜插入过程中，保持内镜镜身呈相对直线状态，避免使肠管伸展，在缩短肠管的同
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时推进内镜，这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。如果能够保持内镜镜身的直线状态，就可以直接将手部动作传递到内镜的前端而无须任何多余动作。一般来说，这种边保持直线镜身和缩短肠管，边插入镜身软管的“镜身取直缩短肠管法”，是可能完全控制内镜的大肠
图1. 肠镜单人插入法基本姿势
插入法的基础。将内镜插入弯曲的肠道，内镜镜身会出现一些暂时的偏离现象，必须不断地将偏离的镜身纠正到直线状态。尽可能避免在镜身偏离状态下继续插入。
为了让肠道缩短后再插入内镜，最重要的一点在于随时随地拉回(pull back)内镜。在弯曲处，如果用力推入内镜，可以使肠管伸展成袢，如果继续向前推进，患者势必疼痛明显，而且在下一个弯曲处会比上一次更疼。而镜身不断地在偏离状态下推进会使插入越来越困难。在弯曲处适当地调节肠腔内气体量（气体要少！）和退镜操作，易使角度直线化（锐角转钝角）。在结肠镜插入时，弯曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。在弯曲处，按照镜身取直缩短法的原则，将伸展的肠管缩短到最短程度，并保持镜身的直线状态，尤其是在肠道容易弯曲、伸展的乙状结肠和横结肠处更应如此(图2)。
（三）内镜的自由感
内镜操作的自由感是指在肠镜操作过程中，当右手的动作准确地传递到内镜前端时的一种内镜操作时的感觉，通过内镜的自由感可以确认镜身是否保持了直线状态。具体地说，如果右手将内镜推进1cm则前端向前1cm，如果退出1cm则内镜的前端就倒退1cm，如果旋转10度角则前端就旋转10度，这是一种完全没有阻碍感觉的状态。如果形成袢曲，则自由感就会消失。另外，既使没有袢，如果有扭曲的现象，也会导致同样的后果。在通过最难的C型肠管，使用蛇行滑降技术时，保持自由感尤为重要。在镜身取直状态下的这种内镜的自由感也就是采用镜身取直缩短法的效果。
（四）Jiggling技术（快速往返进退内镜）
通过轻微地前后移动来确认内镜的自由感，同时还可以调整一些轻度弯曲和扭曲。而运用Jiggling技术可以使冗长的肠管缩短和直线化。其操作要领是：将内镜退回数厘米，消除肠管的过度伸展，在这种状态下，前后迅速移动内镜，通过反复操作使肠管得以收缩套叠在取直的镜身上。此方法适用于任何将肠管缩短、直线化的情况，但必须抽出肠内过多的气体，使肠管恢复柔软和收缩功能。
图2.Jiggling技术示意图
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（五）回转复位
无论需要多大角度，如果将镜身向右方旋转180度，再向左方旋转180度，按道理应该是能够覆盖360度的范围。而实际上也很少需要如此大的角度，由于旋转度与角度操作相配合，既使再大的弯儿也能越过。旋转操作就好象操作汽车方向盘一样，需要注意的是旋转后要立刻转回一些。
（六）右手握持内镜距离适当
握持镜身的位置距肛门不宜过近。应保持在距肛门20~30cm左右的地方，这样便于保持镜身的直线状态。另外，还有一个好处就是可以以肛门为支点利用杠杆原理，这样不需要用很大的力，就可以轻松地移动内镜的前端。如果握持内镜的位置距离肛门过近，内镜则难以旋转。
二. 单人操作法的插入技巧
（一） 保持适当距离
适当保持肠管壁与内镜前端之间的距离极为重要。如果距离太近，则眼前一片模糊，不知是身在何处，但如果过度退镜又会把内镜拔出来。遇到这种情况，应保持一定的距离，应缓慢退镜至前端不退出的位置，保持足够的距离，再慢慢地一点一点地推进内镜。当穿过肠壁的皱褶后，向管腔走行的方向稍稍旋转内镜，即可插入前方的肠管。由此可以看出保持适当的距离是内镜插入的先决条件。
如果内镜的前端触到了肠管的内壁，画面则是全红的一片，将无法辨认内腔的位置。勉强插入，患者会感到疼痛难忍，甚至会有肠管穿孔的危险。另外，损伤了粘膜，将有碍于发现微小的病变。原则上，在无法辨认内腔时是禁止继续插入内镜的。如果乙状结肠形成急峻的弯曲时，通常可通过吸气或采用手法将乙状结肠向上托可将其锐角变为钝角从面顺利通过。遇到插入困难的时候，可通过更换体位，利用肠管的走势和重力的作用，缩小弯度，进行取直镜身缩短肠管的基本操作。如果为了辨认内腔而注入过量的空气，会使肠管扩张、伸长、变硬，弯角变（更）锐，以致结肠镜的插入越来越困难。因此，操作过程中应尽可能少地注入空气，通过捕捉如皱褶的外形、粘膜表面的颜色等一些极细微的变化来辨别内镜的前进方向至为重要。
（二）旋转镜身与角度的协调操作
内镜向左右方向的转动，主要由右手转动内镜镜身软管来完成。调角度钮使内镜前端向上或向下，如果再加上旋转镜身，前端便可以左右转动。
当插入到乙状结肠，肠管处于弯曲状态，看不见前方肠腔时，应向上打角度并向右旋转镜身，再稍稍向后拉便可看见肠腔。当然除此以外，还存在着其它的组合方式，但是，尽可能采取这种基本方式。从脾曲部向横结肠插入时，因肠腔位于左侧，其基本方式与此正相反，即向上调角度并向左旋转镜身，再稍稍后拉。
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图 -2 通过弯曲部的进镜要领 左图：肠腔向左 右图：肠腔向右 示意图：a：见肠腔向右； b:调角度头端向上，右旋镜身 旋转度与角度的关系：让患者朝左侧卧，插入内镜后，如果不旋转内镜镜身只是向上打角度，则前端会转向患者的右侧。如果向右侧旋转内镜，则前端会经过腹壁侧转向患者的左侧。相反，如果向左旋转则前端就会从背部转向左侧。例如直肠━乙状结肠移行部 （RS），肠道的走势一旦从直肠转到背部然后通向患者的左侧，则此处的插入手法是从中间状态向上打角度并向左旋转90度，便进入Rs，如果再向左转90度，则丝毫不使Rs伸展，内镜就能够插入乙状结肠。通常在检查中要求医生们按照大肠的走势来协调转度与角度的操作。
（三）吸引
当插入内镜时通过吸引来减少肠腔的气体量，常使肠管向肛侧收缩，形成相对地插入是重要的操作之一。抽出肠内气体，伸长的肠管便会自然缩，像手风琴风箱样套叠在镜身上，视野中可见内镜向肠腔深处推进；从而不仅使内镜的相对插入成为可能，而且是贯穿观察、处理、检查等方方面面都有着重要意义的操作。通过吸气收缩肠管使内镜前端接近要通过的皱褶处，并穿越急峻的弯曲部位，是镜身取直缩短法重要的操作之一。当内镜前进到脾曲、肝曲已看见内腔却难以前进时，通常通过吸气使肠管缩短，过锐的弯角变为钝角，可以较容易地推进内镜。
在操作过程中应尽可能避免过多充气，过多的空气将会使肠管伸展，而出现了锐角弯曲。所以首先应在弯曲处的肛侧充分地吸气。由于吸气而使内腔彼此靠拢。与此同时肠管短缩并相对变直，从而取得了与推进内镜相同的效果。
（四）变换体位与手法推压
多数情况下，患者始终以左侧卧位姿势将内镜插到盲肠。但是，如果SD结肠移行部、脾曲、肝曲等部位的弯曲程度很锐时，更换患者的卧姿常会十分奏效。它可以利用重力作用改变肠管的走行方向，使内镜的插入操作顺利进行。哪个方向的卧姿能使肠管弯曲部的角度增大(锐角变为钝角)，就取哪个方向。内镜到达各部位时患者应采取的体位一般是：到达脾曲之前保持左侧卧位；脾曲至横结肠中央部改为右侧卧位；自横结肠中央部至升结肠末段取左侧卧位；从升结肠末段到盲肠之间选择左侧卧位或仰卧姿势是最合理的体位。但基本上保持左侧卧位的姿势就足够了，更换卧姿的方法对肠管较长且弯曲过度的患者是极为有效的方法之一。
少数肠管过于迂曲、冗长，或有肠粘连时，变更体位也很难使锐角弯曲转为钝角，此时由助手在受检者腹部相应部位进行推顶按压手法常能立竿见影，顺利通过（详见双人操作法 页）。然而，这种防袢、解袢的手法是凭经验、手感操作的，常要花费很大力气、很长时间才可能成功；这种手法如在荧光透视下进行，可在较短时间内轻松地完成；但有受曝X
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线的危害。
1999年，Olympus光学株式会社借鉴电磁波原理开发的汽车定位装置（car navigation , カ─ ナビ）开发出“插入形状观察装置(colonoscope navigation) ”, 协作的内镜专家 多田正大 命名为 “コロナビ”。它具有X线荧光透视的效果，却无遭受辐射的危险[6]。术者和助手可根据监视器上结肠镜的走行、袢曲的立体形状，调整插镜方式和防袢手法，常能顺利地防止打弯、结袢和解除袢曲，结肠镜常能在短时间内，无痛苦地送达回盲部。
三. 大肠不同部位的通过方法
（一）直肠━乙状结肠交界部（Rs）的通过方法
于Rs部调角度向上，再向左旋转镜身多可越过皱褶，随即于右侧发现第二个皱褶，此时向右旋转进镜便可进入乙状结肠。
于Rs部位推进结肠镜将其前端送入乙状结肠后，会使乙状结肠伸长，导致插入困难。通常是在内镜进入乙状结肠前的Rs部位就开始进行缩短肠管，充分抽出空气，退拉结肠镜，并进行镜身取直缩短的操作。
如因肠粘连等原因难以通过Rs部位时，可变换成仰卧位以改变肠管的走行和肠内积气的位置，使结肠镜容易插入。一旦遇到充分退拉内镜并在抽出肠内气体后仍不能越过Rs部位时，可以在确认肠管走行方向，看清粘膜的前提下弯曲的内镜前端在肠壁粘膜上滑进。此种滑进技术有一定危险性，应谨慎操作。
(二) 乙状结肠、ＳＤ弯曲部的通过方法及要领 1. 回转穿行术
采用角度操作、旋镜和抽吸空气法通过弯曲明显的部位后，下一皱褶通常位于相反的方向。因此，在越过一个弯曲部后立即采取调角度和旋镜操作，并有节奏地对准其反方向，就能高效率地越过皱褶部分。这种方法是在管腔中接近直线地曲线推进，走最短距离，将皱褶一一推开前进。也称之为回转穿行技术(或蛇行通过技术)。同时注意肠道气体量的调节，并保持内镜与粘膜间的最佳距离，即内镜前端不要碰到弯曲部正面的肠壁，且同时能越过 时，要抽出肠内气体，使弯曲的肠管缩短变直，退镜时内镜又呈直线状态。然后在下一段管腔出现之前开始调角度、转动镜身，反复回转穿行技术操作，便可通过乙状结肠。角度操作及旋镜操作都应小心轻柔，勿用力过大过猛。
（弯曲部的基本穿越方法示意图）
图３.回转穿行技术 1.在紧贴弯曲部轻调角度向上，一边抽吸空气，一边退镜。通过此项操作把内角的皱褶钝角化的同时，下一个弯曲部会自动接近内镜。 2.然后，朝管腔展开的方向徐徐转动镜身，为让内镜前端追踪管腔而缓慢调节角度。这项操作可使管腔方向与镜身保持一致。 . zyzl . .
结肠镜单人操作法插入技术与技巧
