β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用
专家共识（2020年版）
一、概述
革兰阴性菌及少数革兰阳性菌对β-内酰胺类抗生素耐药的最重要机制是产生各种β-内酰胺酶。β-内酰胺酶抑制剂能够抑制部分β-内酰胺酶，避免β-内酰胺类抗生素被水解而失活。因此，β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（简称β-内酰胺酶抑制剂复方制剂）是临床治疗产β-内酰胺酶细菌感染的重要选择。我国临床使用的β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的种类和规格繁多，临床工作者对该类制剂的特点了解参差不齐，临床不合理使用问题比较突出。
二、主要β-内酰胺酶及产酶菌流行情况
β-内酰胺酶是由细菌产生的，能水解β-内酰胺类抗生素的一大类酶。β-内酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有两种：
一、是根据β-内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法），其将β-内酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC酶）和碳青霉烯酶等； 二、是根据β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler分类法），将β-内酰胺酶分为丝氨酸酶（包括A类、C类酶和D类酶）及金属酶（B类酶）。目前引用较多的是1995年Bush等基于上述二种方法建立的分类方法，2019年Bush等又将该分类表进一步完善和细化（表1）。其中临床意义最大的是下列三类β-内酰胺酶：
表1 常见β-内酰胺酶分类及特点，常见酶抑制剂抑酶活性
分类 分子分类 功能分类 常见类型 分解的抗生素 克拉维酸 他唑巴坦 √ 酶抑制剂抑酶活性 舒巴坦 阿维巴坦 √ 法硼巴坦 √ 雷利巴坦 √ 青霉素酶 A 2a、2b PC1 青霉素类 √ √ TEM-1、TEM-2、SHV-1 青霉素类、窄谱头孢菌素 青霉素、羧苄西林 青霉素类 2c PSE（CARB） 2br TEM-30、SHV72 - - - √ √ √ 超广谱β-内酰胺酶 A 2be CTX-M、S青霉素类、√ √ √ √ √ √ HV、TEM、头孢菌素类 PER、VEB等 头孢菌素酶 C 1 染色体介导AmpC ,质粒介导CMY，ACT-1，DHA等 青霉素类、头孢菌素 - - - √ √ √ OXA酶 D 2de OXA-10、OXA-15 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南 - - - - - - 丝氨酸碳青霉烯酶 A 2f KPC、SME、青霉素类、NMC-A、GES-2等 头孢菌素类、碳青霉√ √ √ √ √ √ 烯类 D 2df OXA-48 青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类 - - - √ - - D 2df OXA-23、OXA-24 青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类 - - - - - - 金属酶 B 3a IMP、VIM、青霉素类、NDM 头孢菌素类、碳青霉烯类，除氨曲南 - - - - - - B 3b CphA 碳青霉烯类 - - - - - - 1、ESBLs主要属2be\\2br\\2ber类酶，是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素及单环酰胺类等β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见。根据编码基因的同源性，ESBLs可分为TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型共5大类型。
2、AmpC酶属C类酶，通常由染色体介导，可以被β-内酰胺类抗生素诱导。部分由质粒介导，常呈持续高水平表达。其对第一、二、三代头孢菌素水解能力强，但对碳青霉烯类抗生素和第四代头孢菌素的水解能力弱。该酶主要存在于肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、普鲁菲登菌属、黏质沙雷菌属和摩根菌属等细菌，非发酵菌
中主要见于铜绿假单胞菌。质粒介导的β-内酰胺酶可分为CMY-2组、CMY-1组、MIR-1/ACT-1组、DHA-1组和ACC-1组等。
3、碳青霉烯酶是指能水解碳青霉烯类抗生素的一大类β-内酰胺酶，分别属于Ambler分子分类中的A类、B类和D类酶。A类、D类为丝氨酸酶，B类为金属酶，以锌离子为活性中心。A类碳青霉烯酶可由染色体介导，也可由质粒介导。前者包括SME、NMC和IMI酶等，后者包括KPC和GES酶等。KPC酶是近年来肠杆菌科细菌尤其是肺炎克雷伯菌对包括碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有β-内酰胺类抗生素耐药的最主要机制，我国最常见的是KPC-2，其对头孢吡肟和头孢他啶的水解能力相对较弱。
A类碳青霉烯酶可被新型酶抑制剂阿维巴坦、雷利巴坦和法硼巴坦抑制，部分被克拉维酸所抑制，但不被乙二胺四乙酸（EDTA）所抑制。D类碳青霉烯酶（OXA酶），对苯唑西林水解活性强，主要见于不动杆菌属细菌。包括OXA-23、OXA-24/OXA-40、OXA-48、OXA-58和OXA-51酶等。目前临床应用的酶抑制剂对其没有很好的抑制作用（除OXA-48可被阿维巴坦抑制外），不同OXA酶对碳青霉烯类抗生素水解活性不相同，β-内酰胺酶抑制剂的抑酶活性也不同。 B类碳青霉烯酶（金属酶）能灭活青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类抗生素，但对氨曲南水解活性弱，不能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制，可被EDTA或巯基类化合物抑制。常见于铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌和肠杆菌科细菌，包括IMP、VIM、GIM、SPM、SIM、NDM酶等。
中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示（自2016年以来没有常规检测ESBLs，以头孢噻肟耐药的数据替代），2018年我国产ESBLs大肠埃希菌检出率为61.8%，与2013年的61.0%持平。大肠埃希菌所产ESBLs基因型90%以上为
CTX-M型，但各地区CTX-M的基因亚型分布不一。肺炎克雷伯菌产生的ESBLs基因型也以CTX-M型为主。据2018年CHINET数据显示，我国各地区肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率为52.9%，较2013年的43.6%检出率有所上升。 2018年CHINET数据显示，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率达到11.8%，其中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药已达到26.3%，主要是产KPC型碳青霉烯酶（KPC酶），绝大多数为KPC-2（76.5%），在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，黏质沙雷菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌中均有发现，流行地区包括浙江、上海、江苏、湖南、北京、山东等省市。由于产KPC-2的菌株常常同时产ESBLs和（或）AmpC酶，甚至同时合并有外膜蛋白缺失，常表现为广泛耐药或全耐药。大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率约为2%，主要由NDM介导（52.1%），其中NDM-5（52.1%）、NDM-1（18.4%）为最主要的NDM亚型。
CHINET近5年的监测数据显示，我国碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌检出率从2013年的62.8%上升至2018年的78.1%，OXA-23是介导鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药的最主要机制。碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌检出率从2013年的27.1%上升至2018年的30.1%，产金属β-内酰胺酶是铜绿假单胞菌最主要的耐药机制。
三、三种主要β-内酰胺酶的检测
根据β-内酰胺酶的水解底物、水解活性及酶抑制剂的抑酶活性差异，建立了多种β-内酰胺酶表型检测方法，其对临床合理选用抗菌药物有重要的参考价值，但其检测结果易受多种因素的影响，必要时可采用分子生物学技术进一步确认酶的类型。
β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识(2020年版)
