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A.4.2.1.4 开展重症监护病房呼吸机相关性肺炎的目标性监测。
A.4.2.1.5 目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质
量改进。A.4.2.1.6 有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控
制有效。
A.4.2.2 血管导管相关血流感染A.4.2.2.1
医院应制定血管导管相关血流感染预防与控制相关管理制度和操
作流程，并落实。A.4.2.2.2
相关医护人员应熟练掌握正确置管、维护和血管导管相关血流感
染预防的相关知识和操作规程。
A.4.2.2.3
相关医护人员应评估患者发生血管导管相关血流感染的危险因
素，实施预防和控制血管导
管相关血流感染的综合措施，包括落实无菌操
作、手卫生、皮肤护理、血管导管的更换、保留导管必要性评估等相关措施。A.4.2.2.4开展重症监护病房血管导管相关血流感染的目标性监测。A.4.2.2.5目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质
量改进。A.4.2.2.6有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。
A.4.2.3 导尿管相关尿路感染A.4.2.3.1医院应制定导尿管相关尿路感染预防与控制制度和操作流程，并落实。A.4.2.3.2
相关医护人员应熟练掌握无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维
护以及导尿管相关尿路感
染预防的相关知识和操作规程。
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A.4.2.3.3 相关医护人员应评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，
关尿路感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫
实施预防和控制导尿管相
生、导尿管更换、留置尿管必要性评估等相关措施。A.4.2.3.4 开展重症监护病房导尿管相关尿路感染的目标性监测。A.4.2.3.5目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质
量改进。A.4.2.3.6 有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。
A.4.2.4 手术部位感染A.4.2.4.1 医院应制定手术部位感染预防与控制制度和操作流程，并落实。A.4.2.4.2
相关医护人员应熟练掌握无菌技术操作原则及换药流程等手术部
位感染预防的有关知识和操作规程。
A.4.2.4.3
相关医护人员应评估患者发生手术部位感染的危险因素，实施预
防和控制手术部位感染的
综合措施，包括落实无菌操作、手术部位皮肤准
备、围手术期抗菌药物的使用、血糖控制和术中保温等相关措施。
A.4.2.4.4 开展感染高风险科室手术部位感染的目标性监测。
A.4.2.4.5 目标性监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续
质量改进。A.4.2.4.6 有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与
控制有效。
A.4.3 多重耐药菌感染预防与控制措施A.4.3.1
针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环节，结合
实际工作，制订并落实多重
耐药菌感染管理的规章制度和预防与控制措施。
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A.4.3.2 有落实预防与控制多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、
耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌
等）感染的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、
环境清洁与消毒等。
A.4.3.3 根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。
A.4.3.4 医务人员知晓多重耐药菌感染预防与控制知识与技能。
A.4.3.5 有多重耐药菌感染的监测与控制的检查、分析与反馈，多重耐药菌感染预防与控制有效。A.4.3.6
有多部门（临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理
部门、医务部门、护理部门
等）多重耐药菌感染预防与控制的合作机制，发
生多重耐药菌感染暴发时能有效发挥作用。A.4.3.7
至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包
括全院和重点部门多重耐药
菌的检出变化情况和感染趋势等。
A.5 重点部门医院感染的预防与控制
A.5.1 通用要求
A.5.1.1 有医院感染管理小组，职责明确，并落实。
A.5.1.2 有根据本部门的特点，制定适于本部门的医院感染管理制度并落
实。A.5.1.3 有落实标准预防的具体措施。
A.5.1.4
配合医院感染管理部门开展医院感染的监测，并能将监测结果用
于临床医院感染的预防与控制。
A.5.1.5
有落实医院感染监测、手卫生、清洁、消毒、隔离、抗菌药物合
理使用、医疗废物管理等的具体措施与流程。
A.5.1.6
有医院感染相关知识的培训，医务人员知晓本部门、本岗位医院
感染预防与控制知识与技能。
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A.5.1.7医院感染管理小组有定期（至少每季度）对医院感染预防与控制
工作进行自查、总结分析，能体现持续质量改进。
A.5.2 重症医学科
A.5.2.1 重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合WS/T 509的基本
设备要求。A.5.2.2 有单独的隔离房间，隔离工作符合WS/T 311的要求。A.5.2.3 手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合
WS/T 313
的要求。
A.5.2.4
有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关
尿路感染、多重耐药菌感染等的制度及措施。
A.5.2.5
开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿
路感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控
制有效。A.5.2.6 了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况。A.5.3 新生儿病房及重症新生儿监护病房
A.5.3.1
建筑布局符合医院感染预防与控制要求，做到洁污分区，功能流
程合理，符合《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求。
A.5.3.2 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度及流程，并落实。A.5.3.3 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期监测。A.5.3.4 有单独的隔离房间，隔离工作符合
WS/T 311
的要求。A.5.3.5 手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合
WS/T 313
的要求。
A.5.3.6
重症新生儿监护病房有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血
流感染等的制度及措施。
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A.5.3.7 重症新生儿监护病房开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流
感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控制
有效。A.5.3.8
重症新生儿监护病房的医务人员应了解其前五位的医院感染病原
微生物名称及耐药情况。A.5.4 感染性疾病科
A.5.4.1
根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑布局、医疗设备和
设施基本符合医院感染预防与控制有关规范。
A.5.4.2
感染性疾病科的设置要相对独立，做到布局合理，分区清楚，符
合医院感染预防与控制要求。A.5.4.3 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
A.5.4.4 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并落
实。A.5.5 手术部（室）
A.5.5.1 手术部（室）布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。A.5.5.2 医务人员知晓各工作区域功能及要求，并有效执行。
A.5.5.3有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。A.5.5.4 在手术部（室）内消毒的手术器械及物品，应达到WS 310.1WS 310.2和WS 310.3
的要求。
A.5.5.5 手术部（室）工作区域，手术全部完毕后，应进行彻底清洁与消
毒。A.5.5.6 连台手术之间，应及时对手术间进行清洁、消毒处理。A.5.6 血液透析中心（室）
A.5.6.1
布局和流程应满足工作需要，符合医院感染预防与控制要求。
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医院感染预防与控制评价规范范本
