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A.1.4.6 后勤或相关主管部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内
容：
a) 有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、
防护用品的保障制度与措施，并落实；
a) 医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；
b) 有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：1) 有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；
2) 医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；
3) 医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；
4) 有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；5) 有医疗废物泄露应急预案。
c) 有医用织物的管理制度，织物的管理符合
WS/T 508
的要求；
d) 配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审
核；
e) 有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。A.1.4.7
病区、医技部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：
a) 病区的医院感染管理，遵循 WS/T 510
的要求；重点部门病区的
医院感染管理，还应遵循相关
法规、标准的要求；
b) 医技部门的医院感染管理，遵循相关法律、法规、标准和规范的要求。
A.2 培训与教育
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A.2.1 有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和培训内容。A.2.2
有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内
容，并有考核。
A.3 监测
A.3.1 基本监测要求
A.3.1.1
有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感
染预防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。A.3.1.2
对监测资料有定期（至少每季度）分析、总结与反馈，能体现持
续质量改进。A.3.1.3根据需要开展现患率调查，调查方法规范。
A.3.1.4
宜开展医院感染预防与控制措施，如手卫生、术前正确皮肤准
备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。
A.3.1.5
有信息系统的医院，宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进
行监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。
A.3.2 目标性监测要求
A.3.2.1
应有针对医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计划
与控制措施，并落实。A.3.2.2
有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿
路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染的监测。
A.3.2.3
对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，对监测资
料有定期（至少每季度）总结、分析与反馈，能体现持续质量改进。
A.3.3
上报监测信息
按有关部门要求上报医院感染监测信息，信息真实、准确。
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A.3.4 医院感染暴发的报告与处理
A.3.4.1 有医院感染暴发报告流程与处置预案。
A.3.4.2
有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时
获得医院感染的信息。A.3.4.3有医院感染暴发预防与控制的有效措施。A.3.4.4 按要求上报医院感染暴发事件。
A.3.4.5 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。
A.3.4.6 有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。A.3.4.7
医院感染暴发的调查与控制，遵循
WS/T 524的要求。
A.3.5
其它监测工作应符合WS/T 312
的要求。
A.4 措施
A.4.1 基础性医院感染预防与控制措施A.4.1.1 手卫生
A.4.1.1.1定期开展手卫生知识与技能的培训，医务人员知晓手卫生知识与
方法。A.4.1.1.2 手卫生设施、种类、数量和安置的位置等应符合
WS/T 313
的
要求。A.4.1.1.3 对手卫生工作有检查、总结与反馈，能达到持续质量改进。A.4.1.2 清洁、消毒与灭菌A.4.1.2.1 基本要求
A.4.1.2.1.1 有医院清洁、消毒制度，并落实。A.4.1.2.1.2
环境、物体表面无尘、无污渍。
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A.4.1.2.1.3 A.4.1.2.1.4 A.4.1.2.1.5
医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识与技能。医院的清洁、消毒工作符合对重点部门清洁、消毒和
WS/T 367
的要求。
/或灭菌工作有定期的检查、总结
分析与反馈，提出改进措施。A.4.1.2.2
消毒药械的管理
A.4.1.2.2.1 应有感染管理部门对医院购置消毒药械的审核意见。A.4.1.2.2.2 医院配备有满足消毒或灭菌要求的设施、设备与消毒剂。A.4.1.2.2.3 消毒、灭菌产品符合国家相关规定，证件齐全，质量和来源可
追溯。A.4.1.2.2.4定期对消毒、灭菌设备的消毒效果进行检测。
A.4.1.2.2.5 定期对使用中消毒剂的浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。A.4.1.2.2.6
对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反
馈，能做到持续质量改进。A.4.1.3 隔离
A.4.1.3.1有符合医院特点的隔离工作制度，并落实。A.4.1.3.2 医务人员知晓本岗位的隔离知识与技能。A.4.1.3.3医院的隔离工作应符合
WS/T 311
的要求。
A.4.1.3.4对重点部门隔离工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进
措施。A.4.1.4 一次性使用无菌医疗用品的管理
A.4.1.4.1 有一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有相关记录。A.4.1.4.2
采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范。.
A.4.1.4.3 有一次性使用无菌医疗用品感染监测与报告制度与程序，有改进
措施并得到落实。A.4.1.4.4
有定期自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进。
A.4.1.5 抗菌药物合理使用的管理A.4.1.5.1
有抗菌药物合理使用管理组织、制度包括抗菌药物分级管理制度
及具体措施，并落实。A.4.1.5.2
有主管部门与相关部门共同监管抗菌药物合理使用的协作机制，
各部门职责分工明确。A.4.1.5.3
有抗菌药物临床应用与细菌耐药情况监测，定期分析、评估、上
报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施，并落实。
A.4.1.5.4
有抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，医
务人员知晓相关知识。A.4.1.5.5感染管理部门参与医院抗菌药物合理使用的管理。
A.4.1.5.6 抗菌药物的使用符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求。A.4.1.5.7 有信息系统的医院，宜采用信息技术进行抗菌药物合理应用的管
理。
A.4.2 主要感染部位的医院感染预防与控制措施A.4.2.1 呼吸机相关性肺炎A.4.2.1.1 医院应制定呼吸机相关性肺炎预防与控制相关管理制度和操作流程。A.4.2.1.2
相关医护人员应熟练掌握无菌技术、气管插管、气管切开技术以
及呼吸机相关性肺炎预防的相关知识和操作规程。
A.4.2.1.3
相关医护人员应评估患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，实
施预防和控制呼吸机相关
性肺炎的综合措施，包括落实抬高床头、口腔护
理、呼吸管路的更换、评估是否可以撤机等相关措施。
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医院感染预防与控制评价规范范本
