子宫动脉栓塞在剖宫产术后疤痕妊娠的应用
目的 探讨子宫动脉栓塞术在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用价值。方法 回顾性分析剖宫产术后子宫瘢痕妊娠16例临床资料。7例双侧子宫动脉栓塞后4～5 d和刮宫术；9例手术或开腹手术。结果 7例行双侧子宫动脉栓塞术患者手术均成功，出血少，恢復快；9例清宫术或剖腹探查术，术后出血，缓慢复苏。结论 子宫动脉栓塞治疗子宫瘢痕妊娠预处理术后出血的患者，风险可以降低明显，成功率高。
标签：子宫动脉栓塞术；子宫疤痕；异位妊娠
子宫瘢痕妊娠（CSP）是指微小间隙植入在剖宫产术后瘢痕，罕见的异位妊娠类型发病率约为0.45%，占异位妊娠的6.1%[1]。由于缺乏特异的临床症状，早期的发病率是不容易找到，继续妊娠或流产刮宫可能致命的出血，子宫穿孔，甚至休克，严重时需要进行子宫切除术[2]。子宫动脉栓塞术中的应用，提供了更有效的安全的治疗途径，治疗子宫瘢痕妊娠。从2013年1月~2014年1月在我院住院的16例妊娠期疤痕子宫，其中双侧子宫动脉栓塞7例，取得了良好的效果。现报告如下。
1资料与方法
1．1 一般资料本组子宫瘢痕妊娠患者共16例，年龄24~41岁，平均孕次3.5次。停经38 ~ 77 d，其中11例误诊为宫内妊娠人工流产和米非司酮药物流产。在入院时，16例患者有阴道少量出血3例，大于200ml阴道出血9例， 16例有剖宫产史的1次以上，从发病的时间平均5年。所有患者妇科检查，超声检查，血HCG确诊。
1．2方法介入组DSA检查子宫动脉栓塞，用无菌明胶海绵颗粒（约1mm直径）双侧子宫动脉栓塞，栓塞后造影证实，治疗后4～5 d拔管，术中手术后出血约20~500ml，宫内刮出物病理学检查。清宫或开腹手术组2例，服用米非司酮，然后在B超监测下清宫；7例行人工流产刮宫术，4例人工流产术中或术后阴道出血或垂直冲击性能和急诊剖腹探查术，操作发现子宫薄，紫突出重点浆膜下。和原来的疤痕静脉怒张，切除瘢痕病变病理学检查。结果将患者病理检查子宫疤痕妊娠一致。
2结果
7例介入组双侧子宫动脉栓塞术在阴道出血明显减少，患者行双侧子宫动脉栓塞治疗是成功的。子宫动脉栓塞患者有不同程度的下腹部疼痛，腰骶部疼痛，患者栓塞后48h发低热（温度37.3～38.3℃），对症治疗后缓解。清宫或开腹手术组9例，剖腹探查术，术中，术后出血，恢复慢，7例行急诊剖腹手术出血500～1200出血和2例米非司酮加清宫200 ~ 900ml。两组患者在术中及术后出血明显差异，P＜O．O1(见表1)
注：与清宫、剖腹组相比，*P＜O．Ol
3讨论
随着剖宫产率的增加，子宫瘢痕妊娠的发病率也上升。宫内早期妊娠临床表现与先兆流产，妊娠滋养细胞肿瘤，宫颈妊娠相似，有停经史，尿HCG阳性，血13.hcg增加，伴或不伴不规则阴道出血，因此早期诊断是困难的[3]。由于近几年来，经阴道彩色多普勒超声的应用非常广泛，在子宫瘢痕妊娠的诊断具有绝对优势。终止妊娠前的，需要排除异位妊娠。常规B超检查，如孕囊位置下段，瘢痕妊娠怀疑，认为彩色多普勒或阴道B超检查[4]。在这一组中，所有患者子宫下段剖宫产史，另外有停经史，子宫增大，尿人绒毛膜促性腺激素在正常妊娠高，一些在人工流产术中出血[5]。本组14例患者的筛选过程中证实，2例MR I帮助诊断明确。子宫瘢痕妊娠的早期治疗是很关键的，它是与患者生活质量甚至生命有很大关系。决定手术和非手术治疗。近年来，氨甲喋呤保守治疗，天花粉蛋白药物的报告[6]。氨甲喋呤有全身和局部两个方案，MTX全身给药50mg/m2或1mg／kg；在超声引导下经腹或经阴道穿刺局部用药，囊内注射氨甲喋呤1mg／kg剂量[7]。由于药物治疗的局限性，治疗过程长，成功的机率不高，往往需要考虑手术治疗。药物治疗失败，难以控制的出血。没有生育要求可以考虑全或次全子宫切除术。子宫切除术是挽救患者生命的唯一途径。这组患者治疗失败和无生育要求的，子宫次全切除术后。子宫动脉栓塞治疗产后出血和血管畸形。近年来，国内外学者对这一技术在宫颈妊娠治疗中的应用，取得了良好的效果。本组7例患者子宫动脉栓塞后处理的预处理，然后清洁手术瘢痕子宫妊娠的治疗，具有以下优点：①阻断了主要的血液供应到子宫，子宫动脉栓塞后止血的目的；②瘢痕病灶缺血或缺氧促进胚胎滋养层细胞坏死，萎缩③；避免清宫术中及术后出血，提高子宫瘢痕妊娠保守治疗成功率，并清除病变，血β-HCG下降快，月经期缩短所需的时间。恢复正常月经2个月在子宫动脉栓塞治疗子宫刮宫术患者组，充分显示了该技术的有效性在子宫瘢痕妊娠治疗。所有患者均未出现严重的并发症，在治疗期间和治疗后，该技术具有更高的安全性。明胶海绵颗粒栓塞剂的吸收效果，在48h，栓塞后1个月。同时在瘢痕子宫恢复，栓塞剂逐渐吸收，子宫动脉血管再通，恢复正常的血液，不仅是为了挽救患者的生命，但也保留了生育功能。因此，笔者认为，双侧子宫动脉栓塞术是一种安全的预处理，为保守治疗有效的方法，微创子宫瘢痕妊娠，值得临床推广。
子宫动脉栓塞可通过阻断血液供应病变，具有微创，止血迅速，短时间萎缩病变的优势。子宫动脉来自髂内动脉，为介入治疗提供理想的血管解剖学基础，不仅可以选择性栓塞，可使子宫动脉压明显下降，血流缓慢，从而导致血栓形成，出血部位的血管闭塞[8]。迅速减少或停止出血，阻断胚胎血液交换之间的子宫和胚胎，导致快速坏死，与子宫壁逐渐分离，因此在刮除术或自然脱落提供了必要的条件[9]。子宫动脉灌注MTX，可使子宫峡部获得较高的药物浓度，直接促进滋养层细胞变性、坏死脱落排出，达到杀胚的目的。该陈春林报告，动脉灌注化疗与传统化疗相比，可引起局部组织药物浓度增加2.8倍，并能保持在局部组织的高浓度长时间，提高疗效，降低化疗药物的毒副作用[10]。
总之，疤痕子宫妊娠是剖宫产的一种严重并发症，可导致患者严重的身体和心理伤害，降低剖宫产率是是最根本的预防的方法。有剖宫产妊娠史应该警惕的CSP的可能，应尽早做B超检查孕囊的位置，一旦确诊为瘢痕妊娠，甲氨蝶呤化疗可作为治疗方案的优选方法[11]。早期诊断，早期干预行介入治疗，可明显减少出血量，大大减少患者的身体和心理上的损害。
参考文献：
[1]Chert Hy，ChertSJ，ttsieh FJ．Observation 0fcetm．1’eml section 8carbyHal Iagiul trasonography[J]．Ultrasound Med Bio，1990，16：443-447．
[2]吴美芬，张一清．子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析[J]．吉林医学，2008。29(11)：928-929．
[3]张燕科，吴瑞瑾．剖宫产瘢痕妊娠的诊治现状[J]．国际妇产科学杂志，2008，35(3)：370-373．
[4]龚海英．多普勒超声诊断6例子宫瘢痕部位妊娠[J]．浙江实用医学，2008。13(5)：372-373．
[5]王海云，吴学浙，邵敬於，等．剖官产术后子宫疤痕处妊娠5l例临床分析[J]．中国计划生育学杂志，2005，13(4)：237-239．
[6]陈安儿，江元．子宫动脉栓塞术结合MTX灌注治疗胎盘植入30例临床分析[J]．现代实用医学，2008，20(7)：551-552．
[7] 陈春林，谭道彩，任正非．动静脉灌注化疗子官颈癌组织药物浓度的比较[J]．中华妇产科杂志，1995，30(5)：298．
[8]王红延．剖宫产率增高原因分析与降低措施[J]．中国妇幼保健，2008，23(5)：593-594．
[9]金子环，陈昭，孙秋茹．异位妊娠66例临床诊断及治疗分析[J]．局解手术学杂志，2003，12(4)：320-321．
[10]焦光琼，凌梅立．钱上萍．经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫疤痕部位妊娠中的价值[J]．上海医学影象杂志，2004，13(2)：16．
[11]光晓燕。曾荔苹．粱轶珩．严重异位妊娠子宫疤痕部位妊娠14例l临床分析[J]．河北医学，2007，13(12)：1264-1267．
子宫动脉栓塞在剖宫产术后疤痕妊娠的应用
