重症医学科CRRT护理常规
CRRT，连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名床旁血液滤过(continue blood purification，CBP)。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。
CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。 （一） 分类
目前CRRT包括9种技术： ①连续动静脉血液滤过(CAVH) ②连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) ③动静脉连续缓慢滤过(SCUF) ④连续动静脉血液透析(CAVHD) ⑤连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) ⑥连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) ⑦连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)
⑧连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)
⑨连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP) （二）护理要点
1、严密观察生命体征 CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，持续心电监护，平稳者每小时监测一次，每4h测体温一次，病情变化者随时监测，准确记录每小时液体出入量，包括置换液出入量、滤出量、营养液入量、自主尿量等，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。
2、监测血电解质及肾功能 急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。遵医嘱每2-3H查一次生化、凝血功能、血气分析，发现异常及时处理。每日查尿电解质、肌酐、尿素氮排除出率。 3、血管通路的管理 首次血滤时在严格无菌操作下行股静
脉留置管，血滤结束后用生理盐水冲净动、静脉管针后，分别注满肝素盐水，在下一次血滤时丢弃，上好无菌肝素帽，以无菌纱布包裹，以后每次血滤前用20ml针筒分别抽吸动、静脉管针是否通畅，若导管不畅，切忌强行向导管内推注生理盐水等，以防血凝块进入体内形成血栓。若穿刺部位有情况发生及时现换敷料并加压包扎，以防继续出血，血滤结束后适当给予鱼精蛋白中和肝素，并观察穿刺部位有无感染现象，若有感染及时应用抗生素或及时拔管。嘱患者腿的放置与活动勿与躯干成90，或做大幅度运动，以防留置管反折或意外脱落。
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4、血滤监护 经常性观察血滤器内血液颜色，如滤器内血液颜色变深甚至发黑，提示滤器凝血的可能，将直接影响超滤的效率，应及时报告，通过调整肝素用量、加强滤器前置换液输入等方法解决，必要时更换滤器。密切注意各个连接管有无松脱、漏血等，尤其血泵内部分管道由于连续摩擦易至破损。
5、严密监测超滤和置换液输入速度，强调总出入量的基本平衡，如超滤量超过入量，将直接引起循环容量不足，发生低血压，应每小时计算超滤量和置换液输入量；如发现超滤过多应及时调整，相反，超滤量不足会导致患者容量过负荷，达不到CVVHDF的治疗目的，应分析原因；如超滤效率低下或超滤速度控制过慢，并采取相应措施。
6、并发症的观察及预防
1)出血：肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈、皮肤、气道、消化道、和泌尿系统等出血情况，防止因肝素使用不当导致出血。并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，如果肝素用量过大，尤其在全身肝素化的时候，应注意观察伤口及穿刺点出血情况，如有持续渗血，又不能降低肝素用量，则多采取局部压迫止血。
2)凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路30min，再以生理盐水冲净肝素后方开始CRRT，且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压(VP)、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。当血路中颜色变暗，温度下降，滤出量明显减少，表明即将或已经发生凝血。如发现较早，应立即中断血滤，以肝素盐水灌洗全套滤过装置，并检查处理致凝血原因。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。
3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。配制置换
液和透析液及更换时严格无菌操作，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。保持尿管通畅，预防泌尿系感染。
7、做好基础护理 由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，并每天空气消毒2次。加强生活护理，协助患者被动运动，每2h翻身预防褥疮的发生。 8、心理护理 患者及其家属对血液滤过治疗心存疑虑，做好思想工作，说明血液滤过的疗效及其必要性，护士应熟练掌握仪器操作技巧，在操作仪器的同时，应注意镇静，同时操作时应注意自己的语言，安慰患者，讲成功患者的经验效果。使病人消除顾虑，自觉及时接受血滤治疗。9、常见故障的处理方法
（1）机械治疗过程中，突然出现黑屏 机械运转时间过长、端电、供电波动电压不稳。选择单一电源或加用UPS。
（2）出现废液泵旋转突然加速，原因可能为有些夹子未打开。
（3）△P反映滤器压状况 PFILE过高时处理：①敲打滤器;②提高血流速;③降低血流速;④提高置换液CVVHDF时BLOOD尽可能提高。
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