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自发性冠状动脉壁内血肿及夹层所致急性冠脉综合征的临床特征及转归
作者：汤祥林 徐世坤 王齐兵 黄浙勇 张书宁 姚康 戴宇翔 陆浩 张峰 钱菊英 葛均波 来源：《上海医药》2024年第01期
摘 要 目的：分析自发性冠状动脉壁内血肿及夹层所致急性冠脉综合征患者的临床资料，结合文献回顾，以积累对该病的诊疗经验。方法：以复旦大学附属中山医院心内科2015年7月—2024年9月收治的经冠状动脉影像学检查明确的自发性冠状动脉壁内血肿及夹层所致急性冠脉综合征患者为对象，分析他们的一般临床资料、临床表现、受累冠状动脉及节段、治疗措施、临床结局和随访期的影像学检查情况。结果：共计26例患者，其中男7例、女19例，男∶女≈1∶3，平均年龄为（51.6±11.7）岁。男、女患者在心肌肌钙蛋白T、肌酸磷酸激酶同功酶MB、N端脑钠肽前体水平以及左心室射血分数方面均无显著差异。无论是药物保守治疗还是介入治疗，患者的临床结局均较好。结论：自发性冠状动脉壁内血肿及夹层可能是同一疾病不同阶段的不同表现形式。大多数情况下可首选药物保守治疗，进行介入治疗时则须谨慎评估益处-风险比，以保证血流畅通为主，避免病变延展。药物保守治疗时使用单一抗血小板药物可能即可，但介入治疗后应常规使用双联抗血小板药物。有关抗血小板药物的使用时限尚无定论。
关键词 自发性冠状动脉壁内血肿 自发性冠状动脉夹层 冠状动脉造影检查 中图分类号：R541.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2024）01-0003-05 Analysis of 26 cases of acute coronary syndrome with spontaneous coronary artery hematoma and spontaneous coronary artery dissection
TANG Xianglin1， 2*， XU Shikun1， 2， WANG Qibing1， 2**， HUANG Zheyong1， 2， ZHANG Shuning1， 2， YAO Kang1， 2， DAI Yuxiang1， 2， LU Hao1， 2， ZHANG Feng1， 2， QIAN Juying1， 2， GE Junbo1， 2（1. Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases， Shanghai 200032， China； 2. Department of Cardiology， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT Objective： The clinical data from patients with spontaneous coronary artery hematoma （SCAH） and spontaneous coronary artery dissection （SCAD） were analyzed so as to guide their diagnosis and therapy in the future. Methods： Twenty-six cases diagnosed as
SCAH/SCAD from July， 2015 to September， 2024 by the department of cardiology of Zhongshan Hospital were collected as subjects and their clinical characteristics and manifestation， involved coronary segments， therapy， outcome and follow-up angiography were analyzed. Results： The mean age of onset was 51.6 ± 11.7 years old， and the male/ female ratio was roughly equal to 1：3
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（26 patients in total， 7 males and 19 females respectively）. There were no significant differences between male and female patients in the levels of cardiac troponin T， creatine phosphokinase MB isoenzyme， N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and the left ventricular ejection fraction. The outcomes of the patients with either conservative or interventional treatment were excellent.
Conclusion： SCAD is the advanced stage of SCAH. Conservative strategy is the best choice in most of time. Even though intervention is unavoidable， the risks of intervention should be taken into consideration. Single antiplatelet treatment is enough for the conservative strategy of SCAH/SCAD， however dual antiplatelet therapy followed by stenting intervention is indispensable. There is no consensus in the duration of antiplatelet therapy.
KEy WORDS spontaneous coronary artery hematoma； spontaneous coronary artery dissection； coronary artery angiography
近年来，由自发性冠状动脉壁内血肿（spontaneous coronary artery hematoma， SCAH）和自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection， SCAD）所致的急性冠脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）患者在临床上有逐渐增多趋势。但对SCAH和SCAD所致ACS的致病原因和发病机制目前尚不十分清楚，其临床表现也与通常的ACS有所差异，在诊断、急诊与住院处理、临床转归以及长期治疗等方面均还存在颇多争议。为加深和提高对SCAH和SCAD的认识水平，本文就近年来复旦大学附属中山医院心内科收治的SCAH和SCAD所致ACS患者的临床表现及特征、住院处理后的转归情况等进行回顾性分析，以期为优化此类疾病的临床诊疗策略提供借鉴。 1 资料与方法 1.1 研究对象
回顾性分析复旦大学附属中山医院心内科2015年7月—2024年9月收治的26例SCAH和SCAD所致ACS患者的临床资料。SCAH和SCAD的诊断均经冠状动脉造影检查证实；ACS的诊断符合国际上的现行定义及诊断标准。 1.2 研究方法
对患者的一般情况、临床表现、心电图、超声心动图、心脏生化标志物、冠状动脉造影检查[包括冠状动脉壁内血肿及夹层节段检查、“心肌梗死溶栓治疗”（Thrombolysis in Myocardial Infarction， TIMI）血流分级]、诊疗措施和临床转归等资料进行分析。对全部患者均进行门诊或电话随访，部分患者再次入院接受了冠状动脉造影或门诊冠状动脉CT血管造影检查。 1.3 统计学处理
采用SPSS 23软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数或百分比表示，组间比较采用卡方检验。P
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2 结果
2.1 一般临床资料
26例患者中，男7例（26.9%）、女19例（73.1%），男∶女≈1∶3；年龄26 ～ 69岁，平均（51.6±11.7）岁。各患者的高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和饮酒等合并症或冠心病易患因素等基线资料见表1。表1中的心脏生化标志物水平为患者急诊时的检查结果，心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T， cTnT）、肌酸磷酸激酶同功酶MB（creatine phosphokinase MB isoenzyme， CK-MB）、N端脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide， NT-proBNP）水平以及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）在男、女患者之间均无显著差异（P均>0.05）。
2.2 临床表现
临床上首发症状为急性胸痛的20例（76.9%），胸闷的6例（23.1%）；发病与劳力无关的21例（80.8%），与劳力有关的4例（15.4%），另有1例（3.8%）女性患者发病与剧烈的情绪激动有关。心电图表现为急性非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction， NSTEMI）的15例（57.7%），不稳定型心绞痛的4例（15.4%），急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）的7例（26.9%）；超声心动图检查显示，伴发左心室收缩功能减弱的5例（急性STEMI 4例，其中2例的TIMI血流分级为2级；急性NSTEMI 1例，TIMI血流分级为3级），他们的LVEF为35% ～ 71%（平均61.23%±8.62%）。 2.3 冠状动脉造影检查结果
对全部26例患者均进行了急诊或延迟冠状动脉造影检查。结果显示，SCAH者18例，SCAH合并SCAD者8例。靶血管为单支血管病变的21例，其中累及左前降支的14例（53.8%），累及右冠状动脉的4例（15.4%），累及左回旋支的2例（7.7%），累及对角支的1例（3.8%）；靶血管为多支血管病变的5例，其中同时累及左主干、左前降支和左回旋支
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