学生基本信息表
学校名称: 商丘市实验小学 班级： 五年级十班 编号 1 2 3 4 5 6 7 14 15 16 20 21 22 23 28 29 30 31
项目名称 姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ 姓名拼音 曾用名 身份证件有效期 学籍辅号 班内学号 年级 班级 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★ 基础数据 张三（与户口本一致） 女（或男） 2002 01 01 （8位数字式） 商丘市睢阳区（如实填写） 河南省商丘市（写到市级即可） 汉（或其他民族） 中国（或其他国家） Zhangsan（姓名拼音） （户口本上有就填，没有不填） 商丘市神火大道（如实填写） 河南省商丘市神火大道南伸段699 （与户口本一致） 0370+固话 （或0+手机号） 编号 学生个人基础信息 8 9 10 11 12 13 项目名称 身份证件类型★ 身份证件号 港澳台侨外★ 政治面貌 健康状况★ 照片★ 基础数据 身份证 412321200201010001（与户口本一致） 否（或香港同胞、香港同胞亲属式） 群众 健康 商丘市新城派出所（与户口本一致） 农业户口（或非农业户口） 200809 义务教育阶段其他 走读 476000 17 18 19 户口所在地★ 户口性质★ 特长 入学年月★（年/月） 入学方式★ 就读方式★ 学生来源 邮政编码★ 电子信箱 主页地址 学生个人辅助信息 学生学籍基本信息 24 25 26 27 学生个人联系信息 32 33 34
学生个人扩展信息 35 36 37 38 39 40 46 47 49 50 51 52 53 54 61 62 63 64 65 66 是否独生子女★ 是否受过学前教育★ 是否留守儿童★ 是否孤儿★ 是否烈士或优抚子女★ 上下学距离（公里） 上下学交通方式 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 是（或否） 是（或否） 否（或是） 否（或是） 否（或是） 张大山（如实填写） 父亲（如实填写） 汉（或其他民族） （如实填写） （如实填写） 李小思（如实填写） 母亲（如实填写） 汉（或其他民族） （如实填写） （如实填写） 41 42 43 44 45 随班就读 残疾人类型 是否由政府购买学位 是否需要申请资助★ 是否享受一补★ 否 否 是（或否） （与户口本一致） 0+手机号码 是（或否） 身份证 （与户口本一致） （如实填写） （与户口本一致） 0+手机号码 是（或否） 身份证 （与户口本一致） （如实填写） 是否进城务工人员随迁子女★ 否（或是） 48 55 56 57 58 59 60 67 68 69 70 71 72 是否需要乘坐校车 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 学生上下学交通方式 学生家庭成员或监护人信息一 学生家庭成员或监护人信息二 填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：
【学生基本信息表】样本
